Dati, dollari e farmaci – Parte IV: Soluzioni

I miei tre post precedenti hanno descritto il contesto del problema. Ora diamo un'occhiata alle soluzioni proposte.

disimpegnare

Coloro che considerano l'industria farmaceutica (PI) semplicemente come malvagio, spesso sostengono il completo disimpegno. Mettiamoci un'enorme fossata tra il nostro puro castello della medicina e quegli unni corporativi. Tuttavia, con questa soluzione sorgono problemi importanti: nella ricerca clinica, il problema sarebbe come ottenere finanziamenti per gli studi. A meno che il NIMH non intervenga per fornire tali fondi (vedi sotto), si farebbero meno studi e, nonostante qualche ricerca spazzatura, si perderebbero importanti conoscenze. Nell'educazione medica, se non ci fosse il sostegno dell'industria, allora gli ospedali e le scuole mediche dovrebbero finanziare le lezioni; non mostrano alcun segno di farlo e probabilmente non sono in grado di farlo in considerazione dei loro problemi economici nel nostro sistema non sanitario. Se tale finanziamento non viene fornito, saranno impartite meno lezioni da esperti che si recheranno in luoghi lontani, e ancora, nonostante alcuni discorsi spazzatura, importanti conoscenze non saranno propagate. Nello sviluppo della droga, se gli accademici dovessero essere non coinvolti, il PI procederebbe senza tale input e gli accademici perderebbero la capacità di influenzare i programmi di ricerca in anticipo; potremmo sempre criticare gli studi sui farmaci dopo il fatto, come spesso facciamo, ma l'input in grandi studi prima che inizino sarebbe più efficace.

Il completo disimpegno sembrerebbe portare alla perdita di importanti benefici, insieme alla rimozione di qualche danno. Sembrerebbe più razionale rivedere il nostro approccio su come e perché ci impegniamo con il PI. Come accademici, il nostro obiettivo non dovrebbe essere quello di preoccuparsi, o di voler propagare, dei profitti per il PI; possono farlo da soli e non hanno bisogno del nostro consiglio. Il nostro obiettivo dovrebbe essere solo una cosa: ottenere la migliore ricerca fatta per i nostri pazienti e avere la migliore diffusione di conoscenza a loro vantaggio. Sono d'accordo sul fatto che lo status quo sia inaccettabile, in parte perché molti accademici sembrano preoccuparsi di aiutare il PI a ottenere maggiori profitti (ho visto questo tipo di consigli io stesso ai comitati consultivi di PI dati da esperti accademici). Ma il completo disimpegno è una prescrizione per un intervento chirurgico con un alto tasso di mortalità. L'impegno critico , senza alcun interesse nell'aiutare il PI stesso, sembrerebbe una soluzione migliore.

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Il ruolo del NIH

Mi sembra che un approccio più razionale alle riforme inizierebbe ponendo due domande: cosa fa bene il PI? E cosa fa male il PI? Cosa fanno bene: fanno un buon lavoro producendo e distribuendo farmaci, commercializzandoli e conducendo studi a breve termine. Cosa fanno male: innovazione con nuovi meccanismi di droga; confronti di farmaci tra loro; e studi a lungo termine. Potrebbe essere sensato fare in modo che il NIH intervenga per condurre studi su quegli aspetti che il PI gestisce male. Di recente, il NIMH ha fatto questo con le recenti grandi sovvenzioni multicentriche concesse per le prove di trattamento della schizofrenia (CATIE), disturbo bipolare (STEP-BD) e depressione unipolare (STAR ​​* D). I risultati di questi studi sono rivoluzionari, confutano alcune ipotesi di trattamento comuni e probabilmente si svilupperanno per oltre un decennio nella pratica psichiatrica.

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Tuttavia, all'orizzonte non ci sono follow up per questi grandi studi clinici finanziati dal NIMH. Per almeno un altro decennio, potremmo non disporre di nuove e affidabili informazioni su larga scala sugli argomenti menzionati (ad es. Risultati a lungo termine, confronti diretti) per informare la pratica clinica. Questo è il tipo di conoscenza di cui i professionisti hanno bisogno. Con le eccezioni sopra, il NIMH ha evitato di finanziare molte ricerche cliniche, nella convinzione che l'IP sia disponibile per finanziare tali studi. Invece la maggior parte dei finanziamenti NIMH è andata alla ricerca scientifica di base, che è vista come la necessità di tali fondi in modo più critico. Questo squilibrio deve essere corretto, il che significa, per tutti i critici che sono anche i contribuenti, più soldi dalla cittadinanza per soddisfare questi bisogni di assistenza sanitaria. (O forse una ridistribuzione di ciò che è già raccolto verso il campo relativamente trascurato dei finanziamenti NIH per la ricerca clinica).

Pulire la nostra nave

Qualsiasi soluzione al dilemma attuale deve andare oltre le prescrizioni politiche per il Congresso, il NIH e gli ospedali. Dobbiamo anche girarci verso l'interno. Se osiamo giudicare gli altri, allora dobbiamo anche giudicare noi stessi.

Potremmo iniziare valutando come intendiamo la psicofarmacologia. Troppo spesso gli psichiatri ora praticano come se la psicofarmacologia fosse semplicemente una questione di dare pillole per i sintomi. L'82% dei pazienti che entrano nella porta dello psichiatra parte con una prescrizione. Pratichiamo ciò che Osler chiamava "una sorta di pratica da centesimo in cui ogni sintomo incontra immediatamente la sua droga appropriata". Abbiamo iniziato a perdere l'idea che dovremmo trattare le malattie, non i sintomi; quella tradizione ippocratica che disapprovava la gestione dei sintomi perché causa più danni che benefici; quella sensibilità nel rendersi conto che tutti i farmaci sono dannosi e che non dovrebbero essere considerati sicuri fino a prova contraria, ma viceversa. La nostra professione è passata rapidamente da un nichilismo psicoanalitico alle droghe a un livello Prozac. Dobbiamo orientarci, non vietare le droghe, ma usarle meno frequentemente e più efficacemente di quanto non lo siamo noi. Indubbiamente l'industria farmaceutica trova utile la nostra ingenuità farmacologica e la sfrutta, ma la colpa è nostra, non loro.

Come accademici, abbiamo bisogno di creare esempi migliori. I leader, come i presidenti dei dipartimenti e i ricercatori di spicco, non dovrebbero arricchirsi del reddito farmaceutico. I leader accademici dovrebbero rifiutare la paternità di articoli scritti da fantasmi in riviste peer reviewed. Gli psichiatri degli ambulatori privati ​​hanno bisogno di vedere meno pazienti e passare più tempo con loro. Le università devono finanziare l'istruzione, l'APA deve influenzare il PI, direttamente o indirettamente attraverso l'istruzione pubblica, per ridurre il marketing prevenuto e il NIMH deve finanziare più ricerche cliniche. L'Academia ha bisogno, soprattutto, di fare spazio alla critica di se stessa; i critici non dovrebbero essere marginalizzati, anche se si dimostrano estremi o sbagliati su certe questioni; la verità è errore corretto, e senza dibattito non può emergere verità. Tuttavia, il sensazionalismo, progettato per trarre profitto dalle industrie del libro o dei giornali, dovrebbe essere scoraggiato.

conclusioni

Solitamente i problemi complessi non hanno risposte semplici. Sembra che le critiche del PI siano parzialmente corrette e parzialmente no; le soluzioni semplici falliscono. Forse alcuni dei nostri dilemmi non sono semplicemente etici, o economici, o una questione di porre la colpa, ma piuttosto basati sulla nostra stessa confusione su cosa sia la psichiatria.