Diversi anni fa, il mio collo divenne improvvisamente un ossesso di ossa e un problema artritico a lungo in agguato probabilmente esacerbato da troppe ore trascorse a piegarsi su un nuovo laptop. Su una scala soggettiva da zero a 10 (sfortunatamente, non esiste un semplice test oggettivo per il dolore), anche la minima mossa errata – girare la testa troppo velocemente o prendere una penna dal pavimento – manderebbe il mio dolore a zumare da zero a un ansimante 10.
Stare seduti in un ristorante era un'agonia se il tavolo era troppo alto – mi costringeva a sollevare braccia e spalle. Così era seduto al cinema, alzando lo sguardo per vedere lo schermo. Passare dalla posizione seduta al letto era atroce; semplicemente non c'è modo di farlo con un collo cattivo. Persino le cose stupide come piegarsi in avanti per dipingere le unghie dei piedi diventavano impossibili.
Apparentemente, sono stato inserito nel crescente esercito di adulti americani che vivono nel dolore cronico. Ho scoperto che ci sono 100 milioni di noi, secondo l'Institute of Medicine. Quella era la sorpresa numero uno. La sorpresa numero due è che la maggior parte di noi sono donne. Nessuno sa davvero perché.
Ci sono fattori culturali, per essere sicuri. Le donne sono "permesse" di essere emozionali riguardo al loro dolore e gli uomini spesso non lo sono, quindi forse il dolore delle donne viene notato di più. Ci sono anche fattori ormonali complicati. Ci sono anche pregiudizi di ricerca sul lavoro, incluso il fatto assurdo che la maggior parte delle neuroscienze di base operino sui percorsi del dolore non solo nei ratti ma anche nei ratti maschi. Vai a capire.
Ciò che è chiaro è che le donne e gli uomini possono reagire in modo così diverso alle medicine per il dolore e il dolore che, come dice scherzosamente il genetista del dolore della McGill University Jeffrey Mogil, un giorno potremmo avere pillole rosa per le donne e pillole blu per gli uomini.
Ecco cosa sappiamo. Dal punto di vista clinico, le donne hanno maggiori probabilità di ottenere condizioni dolorose croniche che possono affliggere entrambi i sessi e segnalare un dolore maggiore rispetto agli uomini con le stesse condizioni, secondo gli studi effettuati negli ultimi 15 anni. (Anche le donne hanno un dolore più acuto rispetto agli uomini anche dopo gli stessi interventi chirurgici, come l'estrazione del dente del giudizio, la rimozione della cistifellea, la riparazione dell'ernia e la chirurgia dell'anca e del ginocchio.)
Nel 2008, quando i ricercatori hanno esaminato i tassi di prevalenza in 10 paesi sviluppati e in sette in via di sviluppo, un campione che comprendeva 85.052 persone, hanno scoperto che la prevalenza di qualsiasi condizione di dolore cronico era del 45% tra le donne, rispetto al 31% tra gli uomini.
In una recensione del 2009, i ricercatori dell'Università della Florida hanno scoperto che, in tutto il mondo, le donne hanno una sindrome dell'intestino irritabile, più fibromialgia, più mal di testa (soprattutto emicranie), più dolore neuropatico (da danni al sistema nervoso stesso), altro artrosi e più problemi alla mascella come TMD, così come più muscoloscheletrici e mal di schiena. In un ampio studio del 2012 (il più grande del suo genere), i ricercatori della Stanford University hanno confermato questa immagine.
E non sono solo le condizioni del dolore clinico a rivelare un carico ineguale di sofferenza. Le differenze di sesso si sono anche manifestate in esperimenti di laboratorio in cui le persone volontariamente lasciano che gli scienziati testino le loro risposte agli stimoli del dolore, sebbene recenti ricerche suggeriscano che queste differenze siano più complicate di quanto si pensasse una volta.
Storicamente, le donne hanno dimostrato di essere più sensibili agli stimoli del dolore sperimentale rispetto agli uomini – con soglie del dolore più basse (cioè riportano dolore a livelli più bassi di intensità dello stimolo) e bassa tolleranza (non possono sopportare una intensa stimolazione dolorosa a lungo ). Lavori più recenti mostrano che il tipo di stimolazione del dolore – calore, freddo, pressione meccanica, stimolazione elettrica, dolore ischemico (dai lacci emostatici che interrompono l'apporto di sangue) e altri metodi – è molto importante nel tentativo di eliminare le differenze tra i sessi.
In una recente revisione sistematica di 10 anni di dati provenienti da laboratori del dolore, i ricercatori canadesi hanno scoperto che uomini e donne hanno soglie comparabili per il dolore freddo e ischemico, ma che le donne hanno soglie di dolore più basse per il dolore indotto dalla pressione rispetto agli uomini. Non è chiaro il perché. Con tolleranza, c'è una forte evidenza, il team ha scoperto, che le donne tollerano meno calore e dolore freddo rispetto agli uomini, ma che la tolleranza per il dolore ischemico è paragonabile negli uomini e nelle donne. Ancora una volta, non è chiaro il perché.
La domanda più pressante, ovviamente, per milioni di donne che soffrono di dolore cronico è quanto bene il loro dolore sarà gestito una volta che cercheranno aiuto.
Alcuni studi suggeriscono che quando le donne nel dolore cronico cercano assistenza in pronto soccorso, vengono offerte dosi comparabili di oppioidi ("narcotici") come uomini ea volte vengono offerte terapie più aggressive. Il dolore cronico, tra l'altro, non è solo il dolore acuto che non scompare dopo pochi mesi: è una trasformazione del sistema nervoso che può letteralmente restringere il cervello.
Ma molti altri studi indicano il sottotrattamento del dolore cronico delle donne, un modello che si adatta a un quadro generale di assistenza differenziale per uomini e donne. Con un attacco cardiaco, ad esempio, un team di ricercatori canadesi ha esaminato le classifiche di 142 uomini e 81 donne con sintomi comparabili e nel 2002 ha riferito che gli uomini avevano maggiori probabilità di ricevere farmaci ipolipemizzanti, ottenere angiogrammi (per rilevare i vasi sanguigni potenzialmente ostruiti ) e per avere un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie.
Altri dati suggeriscono che le donne hanno anche meno probabilità rispetto agli uomini di essere ammesse alle unità di terapia intensiva e di ottenere certe procedure, come l'inserimento di un respiratore, una volta arrivati lì; hanno anche più probabilità di morire in terapia intensiva, in ospedale o entro un anno di ammissione. Uno studio del 2007 nel Rhode Island ha esaminato 30 uomini e 30 donne che avevano appena subito un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie e monitorato i farmaci a loro assegnati. I ricercatori sono rimasti sbalorditi nel constatare che gli uomini hanno farmaci per il dolore, mentre le donne hanno i sedativi.
Con problemi di dolore cronico, i sintomi delle donne sono spesso ridotti al minimo.
In un intelligente studio del 1999, i ricercatori della Georgetown University hanno filmato degli attori professionisti che ritraggono persone con dolore toracico. I ricercatori hanno mostrato i video a più di 700 medici di base e hanno fornito loro dati su ciascun paziente ipotetico. I medici erano molto meno propensi a credere che le donne con dolore toracico avessero malattie cardiache. Allo stesso modo, quando i ricercatori europei hanno esaminato i record di 3.779 cardiopatie, il 42% di loro donne, hanno scoperto che le donne non venivano elaborate a fondo. Era la stessa storia in una Mayo Clinic del 2000 di 2.271 uomini e donne che andavano al pronto soccorso con dolori al petto.
Per essere sicuri, il dolore al petto e gli attacchi cardiaci possono essere particolarmente difficili da diagnosticare perché le donne e gli uomini tendono a manifestare sintomi un po 'diversi. Ma problemi medici meno complicati, come il dolore al ginocchio dell'osteoartrite, mostrano lo stesso schema di trattamento differenziale.
Le donne hanno tre volte meno probabilità di ottenere la sostituzione dell'anca o del ginocchio di cui hanno bisogno, secondo Mary I. O'Connor, un ex vogatore olimpico che ora dirige il reparto di chirurgia ortopedica presso la Mayo Clinic di Jacksonville, in Florida. E quando finalmente lo fanno avere l'intervento chirurgico, spesso non fanno bene come gli uomini, un problema che lei chiama la "sindrome mai catch-up".
In parte è che le donne di solito aspettano più tempo per un intervento chirurgico, il Dr. O'Connor ha trovato, al contrario degli uomini, che tendono a cercare un intervento chirurgico prima che il loro dolore diventi estremo. L'intervento in sé è ugualmente benefico per entrambi i sessi, ma poiché una donna ha in genere una malattia più avanzata prima che subisca un intervento chirurgico, il risultato spesso non è altrettanto buono.
Ci può anche essere un altro fattore al lavoro qui – un pregiudizio inconscio che può rendere i medici meno propensi a raccomandare un intervento chirurgico a una donna con moderata artrite al ginocchio.
In uno studio del 2008, i ricercatori canadesi hanno esaminato proprio questa domanda, chiedendo a 38 medici di famiglia e 33 chirurghi ortopedici di valutare un paziente maschio "standardizzato" o tipico e una paziente "standardizzata" con moderata artrite al ginocchio. "Moderato" significa il grado di artrite in cui è un giudizio se la chirurgia è necessaria o meno.
Le probabilità di un chirurgo che raccomandava la sostituzione del ginocchio erano 22 volte più alte per il paziente maschio rispetto alla femmina, secondo il team canadese.
Anche le donne sono sotto-trattate per il dolore addominale, secondo uno studio del 2008. A Philadelphia, i medici del pronto soccorso tenevano traccia di 981 uomini e donne che arrivavano con dolore addominale acuto. Gli uomini e le donne avevano punteggi del dolore simili, ma le donne erano significativamente meno probabilità di assumere qualsiasi tipo di antidolorifici ed erano dal 15% al 23% in meno di probabilità rispetto agli uomini di ottenere oppioidi in particolare. Le donne dovevano anche aspettare più a lungo prima di prendere qualsiasi medicina per il dolore: 65 minuti, in media, contro i 49 per gli uomini. Il cancro e l'AIDS hanno mostrato lo stesso schema, con le donne molto meno probabili degli uomini nell'ottenere un'adeguata terapia del dolore.
E considera questo: in Svezia, i ricercatori hanno utilizzato una versione modificata di un esame nazionale per giovani medici in cui sono stati descritti ipotetici pazienti con dolore al collo. Alcuni dei pazienti ipotetici erano maschi e alcuni, femmine; tutti erano descritti come conducenti di autobus che vivevano in situazioni familiari tese. I tirocinanti che hanno sostenuto l'esame erano più propensi a porre domande di psicosociale ai pazienti di sesso femminile (che implicavano un'origine psicosomatica del dolore), e più probabile che richiedessero test di laboratorio nei maschi. I tirocinanti erano altrettanto prevenuti dei maschi.
Quindi, se le donne hanno più dolore cronico degli uomini – e lo fanno – la domanda ovvia diventa: perché?
Al livello biologico più basilare, l'espressione (attivazione) dei geni, compresi i geni che controllano le risposte alla stimolazione del dolore, il sesso ha un effetto molto significativo.
In moscerini della frutta, ad esempio, i ricercatori della North Carolina State University hanno dimostrato che maschi e femmine sono diversi nell'espressione di un enorme 90% di tutti i loro geni. In altre parole, per quasi tutti i geni nel genoma della mosca, il sesso gioca un ruolo significativo nel modo in cui un particolare gene è attivo, cioè quanto è "attivato" e quanta parte di un ruolo gioca nell'animale fisiologia e comportamento. Esplorare tali differenze sessuali nell'espressione genica potrebbe aiutare i ricercatori a capire le differenze legate al sesso nell'elaborazione del dolore.
Gli ormoni sessuali svolgono anche un ruolo importante nei diversi modi in cui gli uomini e le donne provano dolore, sebbene la connessione ormonale si stia rivelando da incubo difficile da svelare.
È chiaro che, da bambini, ragazzi e ragazze mostrano modelli comparabili di dolore, fino alla pubertà. Una volta che la pubertà colpisce, alcuni tipi di dolore sono sorprendentemente più comuni nelle ragazze. Anche quando la prevalenza di un problema di dolore è la stessa in entrambi i sessi, la gravità del dolore è spesso più intensa nelle ragazze rispetto ai ragazzi. Questo è particolarmente vero per le emicranie. Prima della pubertà, i ragazzi e le ragazze ottengono all'incirca lo stesso numero. Dopo la pubertà, la prevalenza diventa del 18% per le donne e del 6% o del 7% per gli uomini. Un modello simile vale per l'ATM, malattia dell'articolazione temporomandibolare, ora chiamata TMD, come hanno dimostrato i ricercatori dell'Università di Washington.
Nel complesso, molti ricercatori pensano che il testosterone generalmente protegga contro il dolore, un'idea mostrata in alcuni studi sui ratti. Se i ratti maschi appena nati vengono castrati, non sono in grado di produrre testosterone più tardi, durante la pubertà. Il risultato? Gli animali diventano meno sensibili agli effetti riduttori del dolore dell'oppioide, della morfina e diventano così più sensibili al dolore. Se i ratti femmine appena nati ricevono il testosterone, ottengono un migliore sollievo dal dolore della morfina. (Una parola di cautela, tuttavia. Non è chiaro in che misura i risultati del dolore nei ratti si traducono in persone).
Ma se il ruolo del testosterone nel dolore è relativamente semplice (più testosterone, meno dolore), il ruolo degli estrogeni è tutt'altro.
La ricerca genetica suggerisce che l'estrogeno riduce l'attività di uno dei principali "geni del dolore", chiamato COMT. Il compito del gene COMT è quello di eliminare gli ormoni dello stress come l'adrenalina. Ciò significa che se l'attività COMT è troppo bassa, il corpo non può sbarazzarsi anche degli ormoni dello stress. E poiché gli ormoni dello stress agiscono direttamente sui nervi per accelerare il dolore, il risultato netto dell'estrogeno che agisce sulla COMT è più doloroso, secondo i ricercatori dell'Università del North Carolina.
Anche altre ricerche supportano la teoria del dolore "l'estrogeno è cattivo". Considera cosa succede quando i transessuali assumono ormoni per migliorare le caratteristiche sessuali del loro "nuovo" sesso. In uno studio preliminare, i ricercatori italiani hanno rintracciato transessuali umani da maschio a femmina, che devono assumere estrogeni per migliorare le caratteristiche del sesso femminile. Hanno scoperto che circa un terzo sviluppa dolore cronico, in particolare mal di testa. I ricercatori hanno anche esaminato le transessuali da femmina a maschio, che devono assumere testosterone per migliorare le caratteristiche maschili; il loro dolore cronico è andato giù.
Ma, spesso, le cose non sono così semplici. In menopausa, ad esempio, le ovaie delle donne smettono di pompare estrogeni. Per combattere i sintomi causati da questo calo di estrogeni, molte donne iniziano a prendere estrogeni esogeni, cioè estrogeni non prodotti naturalmente nel corpo ma assunti come farmaci. Se la teoria generale – che l'estrogeno aumenta il dolore – è vera, ci si aspetterebbe che l'assunzione di estrogeni esogeni (terapia ormonale sostitutiva) peggiorerebbe il dolore. Ma in verità, a volte gli estrogeni esogeni peggiorano il dolore, a volte no e talvolta lo rende migliore.
E poi c'è il problema "catastrofico". In generale, gli studi suggeriscono che le donne hanno maggiori probabilità di catastrofizzare rispetto agli uomini, cioè di immaginare scenari peggiori e di credere che il dolore sarà senza fine. La tendenza a catastrofizzare si manifesta persino nelle scansioni cerebrali chiamate fMRI. In uno studio dell'Università di Toronto, ad esempio, i ricercatori hanno dimostrato che sebbene la catastrofe non influisse su come il cervello ha elaborato l'aspetto sensoriale del dolore sperimentale, ha fatto illuminare le regioni emotive del cervello.
Catastrofizzare può essere in realtà un comportamento appreso; le ragazze, più dei ragazzi, sembrano raccogliere spunti catastrofici verbali e non verbali sul dolore delle loro madri, dice Lonnie Zeltzer, un anestesista pediatrico dell'UCLA. La buona notizia qui è che gli studi dimostrano che la terapia cognitivo comportamentale può aiutare a ridurre la tendenza alla catastrofe.
Dove tutto questo lascia le donne nel dolore?
In una certa misura, nella stessa barca degli uomini nel dolore. Sia gli uomini che le donne devono essere estremamente persistenti nella ricerca di un medico che può aiutare con il loro dolore. Questo perché la maggior parte dei medici non ha abbastanza istruzione di base sul dolore nella scuola medica, un fatto triste, ma ben documentato.
Ma le donne, credo, devono essere particolarmente persistenti, soprattutto se sentono che il loro dolore viene liquidato come emotivo.
Lo so, perché questo mi è successo con il primo medico a cui sono andato per il dolore al collo. Quando sembrava implicare che c'era un trigger emotivo per il mio dolore, sembrava che stesse letteralmente aggiungendo la beffa al danno. Ho lasciato quel dottore e ne ho trovato un altro – un uomo, come è successo – che mi ha creduto e mi ha impostato su un percorso di trattamento che alla fine ha funzionato. Per fortuna, ora sto molto meglio.
Questo saggio è stato adattato dal nuovo libro della signora Foreman, "Una nazione nel dolore, il nostro più grande problema di salute", pubblicato dalla Oxford University Press. Questo articolo è apparso originariamente sul Wall Street Journal il 1 ° febbraio 2014.