Dove dopo l'anoressia: morte, recupero o un altro disturbo alimentare?

Che cosa determina se l'anoressia nervosa si trasforma in disturbo da binge-eating (che coinvolge ricorrenti abbuffate in assenza di comportamenti di controllo del peso estremo) o bulimia nervosa (ricorrenti binge eating con estremo controllo del peso come restrizione dietetica, vomito autoindotto o abuso improprio)? Nella maggior parte dei casi di anoressia, la restrizione estrema e inflessibile dell'assunzione alimentare porta ad un certo punto allo sviluppo del binge eating, al riacquisto del peso e (in circa la metà dei casi) alla bulimia nervosa, o ad una forma mista di disturbo alimentare "non altrimenti specificato »(vedi Fairburn, 2008: 17). Solo un numero molto limitato di pazienti rimane anoressico dappertutto, così pochi che alcuni ricercatori preferiscono vedere i tre "disordini" invece come un'unica categoria diagnostica (ad esempio Fairburn, 2008: 18). Per ragioni di chiarezza, continuerò qui a fare riferimento a loro come condizioni separate, ma vale la pena tenere a mente la misura in cui sono interconnessi. La logica di questa progressione comune da anoressia restrittiva a binge eating o bulimia è chiara: l'imposizione prolungata di restrizioni sul proprio appetito naturale porta ad una fame e ad un'instabilità psicologica sempre maggiori sotto forma di fissazione sul cibo, e ad un certo punto si rischia di Rispondere a questo, e mangiare – in un modo che si sente incontrollabile.

La fame che crea anni di anoressia non è solo la fame di uno stomaco vuoto, anche se questo fa parte di esso; è la malnutrizione profonda che significa che ogni sistema e ogni organo del corpo sono carenti di sostanze nutritive – sia calorie che micronutrienti come vitamine e minerali. Evolutivamente, la fame generalizzata serve a motivare la ricerca di cibo da parte dell'organismo in condizioni di carestia, mentre i cambiamenti ormonali creano determinate preferenze alimentari specifiche: una diminuzione della produzione di leptina durante la fame, ad esempio, disinibisce i segnali nervosi che indicano sapori dolci, rendendo dolce (ad alta energia) cibo più attraente. Tali cambiamenti rendono molto difficile mantenere indefinitamente il comportamento anoressico – e più a lungo continua, più diventa difficile. Cercare di mantenerlo non dovrebbe quindi essere un obiettivo orgoglioso per l'anoressico. Solo l'auto-illusione consente all'anoressica di credere che non ci siano in definitiva solo tre possibili esiti: morte, recupero o un diverso disturbo alimentare.

In che modo, allora, l'anoressica può guarire prima che lui o lei diventi bulimica o muore? Nel mio caso, ci sono stati diversi fattori che, a ben vedere, mi hanno permesso di evitare entrambi gli esiti, e diversi fattori correlati che hanno reso possibile il recupero completo. Discutendo di quelle abitudini anoressiche che possono aver tenuto conto della transizione ad altri disturbi alimentari, non sto suggerendo che ci siano modi migliori e peggiori di essere anoressici, piuttosto che fattori come la stabilità e l'assunzione calorica relativamente alta possono rendere meno probabili determinati esiti. Ciò non significa che l'anoressia in qualsiasi forma non sia completamente distruttiva e potenzialmente fatale.

In primo luogo, ho mangiato abbastanza per mantenere la fame sempre sopportabile e il degrado fisico molto lento. Quando ho rivisto l'iterazione finale della mia dieta anoressica e ho sommato le calorie totali giornaliere, che non avevo mai fatto quando ero malato, mi sono reso conto che le sue tre versioni alternate erano tutte abbastanza ragionevolmente calorifiche: la versione One ammontava a 1.655 calorie, versione Due 1.813 e versione Tre 1.651. Questo è più di quanto le diete più severe consumerebbero in un giorno, e mondi lontano dal regime stereotipato anoressico del caffè nero e mezzo mela microscopicamente tritata al giorno. La differenza tra questo e la dieta è che non ci sono stati "cheat days", nessun errore, perché l'obiettivo primario non era la perdita di peso / grasso; la fame e l'illusione del controllo divennero fini a se stesse.

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Nei primi anni del mio decennio di malattia, c'era una variazione molto più grande: nei sei mesi precedenti ai miei esami scolastici a 16 anni e al mese di viaggi europei da me seguiti, mi esercitavo a mancare i pasti, a raccontare me stesso che la vita sarebbe migliore se fossi più sottile, imparando ad amare la fame. Così ho perso 11 chili in 6 mesi, e in un anno quasi 20 anni. Poi, con terapia e alimentazione forzata, ho rimesso i secondi 10 chili in altri sei mesi, e ho oscillato su e giù intorno al segno dei 50 kg per il prossimo un paio d'anni. Poi, in termini di cibo, le cose si sono stabilizzate, mentre andavo all'università, ho avuto la "libertà" di non mangiare tranne cosa e quando volevo, e ho capito che amavo il cibo tanto quanto avevo bisogno della "fame estrema" che lo ha preceduto. Così la mia dieta cominciò a inserirsi nello schema che avrebbe mantenuto durante i miei primi e metà degli anni Venti – e anche la delicata perdita di peso di quest'ultima fase si stabilì. Il mio peso più basso, a dieci anni dal primo anoressico, era di soli 5 chili in meno di quello che era dopo la prima lunga estate avventurosa adolescenziale – ma mi sembrava di avere un limite fisiologico attorno ai 40 kg (BMI 14.5), che, una volta attraversato, condotto nel territorio di gravi dimissioni e debilitazione mentale.

Quindi, sebbene i primi anni della mia malattia fossero in qualche modo turbolenti dal punto di vista nutrizionale, e avrebbero quindi fatto un buon trampolino di lancio per la maggiore instabilità del binge eating o della bulimia, in qualche modo questo non accadde mai. Forse attraverso tutte le battaglie con i miei genitori sul non mangiare, attraverso tutte le sensazioni di nausea e intrappolamento che ho sperimentato quando il cibo mi è stato imposto, ho comunque conservato la comprensione che mi è tornata durante la mia ultima guarigione, con relativa rapidità: che amo il cibo e non lo temo, e questo, in modo cruciale, è solo cibo . E una volta finita la fase, la stabilità dell'assunzione e la relativa abbondanza di cibo erano probabilmente ciò che permetteva all'anoressia di rimanere sul posto per così tanto tempo. Questo non vuol dire che non stavo davvero morendo di fame: è importante capire che oltre sette o otto anni di consumo di circa 1.700 calorie al giorno (e con, nel mio caso, un interludio di un peso temporaneo concertato di alcuni mesi guadagno) è possibile perdere 12 chili di se stessi – le proprie riserve di grasso, ma anche il proprio midollo osseo, i muscoli, i tessuti d'organo – e perdere ogni interesse in tutto tranne che nel cibo.

Se uno sta provando, come lo ero io, ad essere un anoressico "di successo", le razioni da fame nell'accezione ovvia del termine quindi non sono il modo migliore di fare le cose. Più estremo è l'inedia, meno è sostenibile. Certamente, il concetto di "fame sostenibile" è essenzialmente priva di senso: morire di fame significa negare al proprio corpo ciò che è necessario ad esso, in un modo che provoca sofferenza e malfunzionamento. Più a lungo continua, maggiori diventano i rischi di disfunzioni catastrofiche, in particolare l'insufficienza cardiaca. Ciò nondimeno, sono stato in grado di fingere a me stessa che, poiché non ho mai dormito affamato, perché ho mangiato molta cioccolata tutte le sere, e sono stato in grado di continuare a lavorare e continuare a pedalare e camminare, non avevo intenzione di morire. Per me, la prova definitiva della forza non sarebbe stata la morte: nonostante la mia depressione, raramente ho sentito che volevo morire, e sospettavo che la morte per anoressia non sarebbe probabilmente l'evento istantaneo di insufficienza cardiaca fatale, ma piuttosto un lungo e processo complicato che coinvolge ospedali e flebo e disperazione per via endovenosa. Per me, quindi, la forza, il controllo, la purezza e il coraggio risiedono nel mantenere il mangiare abbastanza da mantenere i miei studi accademici in pista, il mio corpo minimamente funzionale, il resto della vita minimamente invadente per non sprecare energia su cose che per me erano prive di significato . Naturalmente tutto ciò era immensamente auto-illuso, ma c'era anche un frammento di verità: le gesta notturne di pane, lattuga, margarina, cereali e cioccolato erano sufficienti a sostenere la vita per anni se non decenni, e è possibile che l'anoressia mantenga la sua presa su di me finché non mi riprendo, piuttosto che la bulimia o l'abbuffata che prende il suo posto.

Oltre a mangiare più di molte persone con anoressia, mi concedevo cibi che molti anoressici non fanno mai: cioccolato, biscotti, gelato, crema pasticcera, budini, pasticcini, ecc. Ecc. Questi sono stati tutti mangiati in quantità strettamente misurate, preceduti da lattuga e verdure bollite, pane e cereali, alla fine di una giornata di digiuno, ma erano ammessi, anzi richiesti. Mangiare un po 'meno della mia indennità giornaliera era un'idea più ripugnante per me che mangiare un po' di più; Avevo la convinzione superstiziosa (non del tutto infondata) che se non avessi mangiato "abbastanza" (vale a dire esattamente come sempre), non sarei in grado di dormire, o andare avanti affatto. Ho amato la cioccolata in particolare, tanto che ho sognato per tutto il giorno la gioia che mi avrebbe dato quando finalmente era il momento giusto, e mangiarlo era legittimo, perché ero così affamato da così tanto tempo. Questo non vuol dire che la mia dieta non fosse estremamente monotona, e alcuni mesi prima che finalmente intraprendessi il trattamento, e dopo essere stata vegetariana per più di 15 anni, mi sono reso conto delle forti voglie per la carne (insieme a quelle per il sale e lo zucchero ), e chiederei alla mia famiglia di comprare le bistecche in modo che potessi provare un po 'di loro – e ho adorato il grasso salato croccante proprio come la carne. Rispondere a questi tipi di voglie, o prevenirli attraverso una dieta che comprende almeno tutti i principali gruppi di macronutrienti, rende una dieta inadeguata più a lungo sostenibile – e questo può, naturalmente, essere una buona o una cattiva cosa, prevenendo non solo drastici cambiamenti negativi ma anche l'angoscia che può portare al riconoscimento e al recupero.

Alcuni malati di anoressia vogliono morire. In un recente studio, circa il 7% del "sottotipo restrittivo" dell'anoressia ha riportato almeno un tentativo di suicidio, ma questa cifra era molto più alta per quelli con purghe e abbuffate, forse a causa del maggior senso di essere "fuori controllo". 'in queste condizioni: 26% e 29% rispettivamente, con una media del 17%. Se non vuoi morire un anoressico e non vuoi sviluppare un altro disturbo alimentare, un giorno dovrai riprenderti. Ma qui c'è un paradosso, perché forse il periodo di pericolo più ovvio per il passaggio dall'anoressia al binge eating o alla bulimia arriva nella fase iniziale di rialimentazione. Dato che la fame, precedentemente abituale e comprensibile, di fame graduale lascia il posto alle spaventose profondità della fame in risposta alla maggiore disponibilità di sostanze nutritive, è la cosa più facile del mondo cedere a quel disperato desiderio del proprio corpo per più, più, più – Troppo, troppo presto. Ma farlo non comporta solo rischi cardiaci; fa cadere in una dieta incontrollabile quasi inevitabile, che porta a sentimenti di disgusto, disgusto di sé e panico.

Nulla è stabile in questa fase della ripresa; nulla ha molto senso; nessuna risposta sembra giustificata. Ma in qualche modo, in questa prima fase, una cosa deve essere raggiunta: aderire ad un piano. Se hai deciso di mangiare più di 500 calorie al giorno, questo è esattamente ciò che deve essere fatto. Per quanto allettante è credere che si debba rispondere in modo flessibile all'appetito, che si dovrebbe "incassare" su questa nuova intensità di fame per guadagnare più peso più rapidamente, per quanto perverso sembri disperatamente affamato, nelle prime settimane e forse mesi questa è l'unica cosa che funzionerà. In un secondo momento dovrebbe essere chiaro che si è in grado di essere un po 'più flessibili per quanto riguarda la misurazione di quelle (diciamo) 500 calorie; Ho notato, ad esempio, che ero più sperimentale con le mie scelte di cibo extra, e non appesantivo le quantità, ma indovinando. Ciò ha reso possibile estendere gradualmente il concetto di "500" per indicare, invece, "un piccolo pasto" o "due spuntini". In un modo molto delicato e non minaccioso, può diventare così possibile avvicinarsi a schemi alimentari disfunzionali e inadeguati senza sentire che il controllo si sta perdendo (anche se quel "controllo" è ovviamente un'illusione completa), e senza cercare di riguadagnare la normalità tutto in una volta.

In questi giorni esplorativi dalla prima alla metà del recupero, è necessario un grande sforzo mentale per contrastare la convinzione radicata che, per esempio, mangiare di più (anche se pianificato) deve essere debole e incontrollato. A parte l'errore insito in questa credenza – il controllo non è un controllo se è esercitato in modo compulsivo – è proprio questo tipo di pensiero che dà inizio alla rapida spirale di risposte fisiologiche e cognitive che costituiscono abbuffate (seguite o meno dallo spurgo). Per esempio, questa convinzione porta alla convinzione che aver mangiato di più, deliberatamente o compulsivamente, costituisce una perdita di controllo e un fallimento personale, così che una volta che si è verificata una piccola "trasgressione", non ha senso cercare di essere "controllati" in ogni caso, l'imprudenza insorge, tutte le "regole" vengono abbandonate e si verifica un'abbuffata che porta a tutta l'autovalutazione negativa che inevitabilmente segue.

Ho sempre e poi bingato una volta sola, quindi non posso parlare con molta autorità, ma ricorderò sempre la frenesia con cui, a 16 anni, ho mangiato un'intera 125g di cioccolato al latte molto velocemente quando ero da solo a un pomeriggio la casa, la profonda impotenza e il disgusto auto-diretto che emersero non appena il pasto fu finito, e il tentativo fallito di infilare le mie dita in gola e vomitarlo via, e l'inganno che praticavo molto facilmente quella sera, così da andare a letto abbastanza presto da mancare alla cena di famiglia. Ciò dimostra anche il punto che non tutte le abbuffate sono oggettivamente eccessive; una baldoria può essere soggettiva (Fairburn, 2008: 10-11, 14), vale a dire che le calorie totali consumate potrebbero non essere terribilmente grandi (meno di 700 nel mio caso). Quindi c'è un continuum piuttosto che una dicotomia tra "accettabile" e "inaccettabile", o "normale" e "eccessivo" mangiare. Il giudizio su dove si trova un dato episodio dipende molto dalle quantità relative (cioè il contesto alimentare in cui si verifica) e dalla chiarezza mentale e dall'equilibrio (cioè il contesto cognitivo). Un "abbuffata" non deve essere percepito come tale, e quando lo è, diventa uno. La restrizione 'compensativa' e / o lo spurgo che segue rende molto più probabile che accada di nuovo, in modo che si sviluppi un ciclo implacabile in cui non c'è nemmeno la relativa (mortale) stabilità della fame, ma ripetuti frequenti episodi di mangiare compulsivamente angosciante seguiti dal suo opposto. Il binge eating è stato caratterizzato come il tentativo di evitare l'auto-consapevolezza, e lo stesso si potrebbe dire dell'anoressia. La consapevolezza che non è necessario vivere secondo regole così inflessibili da poter essere "spezzate" e che queste sono regole auto-create che altre persone più sane e felici non sposerebbero, è cruciale sia nel portare abbuffate alla fine, sia nel evitarlo in primo luogo.

È possibile trovare la propria via d'uscita dalla duplice trappola dell'anoressia: binge eating / bulimia, o morte. C'è una terza via: la ripresa. Non posso dire se avessi mangiato meno sarei diventato più disperato prima e avrei recuperato prima, o se avessi percorso solo una delle altre vie, ma ho cercato di dare alcune possibili ragioni per cui le cose si sono trasformate fuori come hanno fatto. È importante riconoscere che, a meno che la ripresa non venga abbracciata, ci sono solo queste due possibilità. Ma perché sceglierli quando la vita e la salute sono a portata di mano?

Grazie al lettore la cui domanda ha spinto questo post.