Fumi? Sei morbidamente obeso? Nessuna chirurgia per te!

Un cambiamento nel dibattito su chi dovrebbe pagare per l’assistenza sanitaria avviene attraverso lo stagno.

Il tuo vicino di casa ama bere. E così una notte, in uno stato di torpore da ubriaco, lascia cadere la sigaretta accesa sul tappeto. Quarantacinque minuti dopo, è in piedi fuori a fissare i resti bruciati della sua casa.

Il pomeriggio dopo, è alla tua porta, con Mary insanguinata in mano, che ti chiede di contribuire a pagare la ricostruzione della sua nuova casa.

Immagino che la maggior parte di noi rifiuterebbe (forse dopo una risata incredula). Dopotutto, le sue scarse scelte comportamentali hanno portato a conseguenze orribili. Perché dovremmo pagare per affrontare i risultati chiari e prevedibili dei suoi comportamenti volontari?

È un’analogia appropriata nel dibattito sui costi sanitari insostenibili dell’America?

Tutti, tutti , sanno che il fumo è orribile per la tua salute: il cancro; malattia del cuore; ictus; malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO); e altro ancora. E quel fumo di sigaretta è la principale causa di morte negli Stati Uniti (quasi il 20%). Né possiamo discutere onestamente se il fumo sia (almeno inizialmente) una scelta comportamentale individuale.

Tutti, tutti , sanno che l’obesità è orribile per la vostra salute: diabete di tipo 2 (praticamente epidemico oggi), con i suoi rischi significativamente aumentati di malattie cardiache; insufficienza renale; ictus; alta pressione sanguigna; e altri disturbi. E certamente le cause dell’obesità (legate all’alimentazione e all’attività) rappresentano (almeno inizialmente) le scelte comportamentali individuali.

Sono individui e fumatori morbosamente obesi analoghi al vicino ubriaco la cui ex casa è ora un cumulo di cenere? Perché la popolazione generale dei contribuenti dovrebbe contribuire a pagare i problemi di salute che prevedibilmente derivano dalle loro scarse decisioni comportamentali? I fumatori e gli obesi non sono i soli responsabili dei noti rischi per la salute derivanti dalle loro azioni volontarie?

O l’analogia è ingiusta? Forse queste scelte e attività comportamentali malsane non sono affatto “scelte”. Per molti, questi comportamenti che causano danni da adulti non si radicano prima nel bambino? Il bambino la cui famiglia mangia una dieta malsana, raramente esercita e spesso include membri in sovrappeso? Il bambino i cui familiari e / o amici fumano? Il bambino nel cui ambiente tali attività sono “la norma?” Quindi queste povere “scelte” comportamentali fatte dai giovani (spesso inconsciamente) con l’approvazione (tacita o diretta) di familiari, amici e altri all’interno del bambino non sono queste rete sociale? Cioè, forse queste scelte non sono affatto scelte. Né queste malsane abitudini sono facili da cambiare, anche per un adulto che è chiaramente consapevole dei pericoli, anche per coloro che desiderano smettere di fumare o perdere peso. Se è così, allora non sono i fumatori e gli obesi come meritevoli dei dollari di assistenza sanitaria dei contribuenti come una persona che richiede un intervento chirurgico per un attacco di calcoli biliari, cioè “non per colpa loro”?

Questi sono i due estremi dello spettro filosofico who-should-pay-for-healthcare; ma ovunque tu cadi, il dibattito non può più nascondersi dalla realtà finanziaria.

E questo non è solo un problema americano .

In Gran Bretagna, il dibattito who-should-pay si è recentemente infilato nella realtà della crisi finanziaria sanitaria nazionale. (Ho trascorso molto tempo nel Regno Unito e sono spesso sorpreso dal modo in cui la visione favorevole di molti americani del sistema sanitario nazionale pubblico (NHS) contrasta con il punto di vista di molti inglesi.) E così è stato lo scorso settembre, diversi I gruppi di lavoro del NHS (“pratiche generali che si uniscono … per commissionare i migliori servizi per i loro pazienti e popolazione”) hanno creato un requisito secondo cui “i pazienti con obesità patologica devono perdere una certa quantità di peso prima di diventare idonei per qualsiasi tipo di non urgente procedura chirurgica “e che” i fumatori smettono di fumare per almeno sei settimane prima di essere messi in lista di attesa per tutte le procedure chirurgiche non urgenti “.

In altre parole, se sei troppo grasso, o se fumi, i contribuenti britannici (tramite il servizio sanitario nazionale) in queste comunità non pagherebbero più le tue operazioni elettive. E c’è una preoccupazione significativa (o speranza, a seconda della tua ideologia) che tali approcci restrittivi al controllo dei costi sanitari si espandano attraverso il NHS finanziariamente sfidato.

Un paio di dettagli importanti qui. Innanzitutto, stiamo parlando solo di operazioni elettive (ovvero, procedure che non sono necessarie per salvare o prolungare la vita o l’arto). Infatti, inizialmente, l’attenzione si concentra sulla limitazione delle protesi dell’anca e del ginocchio. La logica è duplice: i pazienti e i fumatori patologicamente obesi presentano percentuali significativamente maggiori di (costose) complicazioni chirurgiche (inclusa la vita pericolosa); e c’è la convinzione che questi due gruppi di pazienti spesso dimostrino esiti post-chirurgici meno efficaci. In secondo luogo, le restrizioni consentono la procedura elettiva se il paziente patologicamente obeso perde una certa quantità di peso o se il fumatore smette di fumare per almeno sei settimane prima della procedura. Tuttavia, l’intento è chiaro: i contribuenti britannici non pagheranno procedure non emergenti e non urgenti per affrontare problemi di qualità della vita in gruppi di pazienti le cui scelte comportamentali individuali aumentano significativamente il rischio (e quindi il costo) del trattamento .

C’è stato un notevole ritorno nel Regno Unito e le nuove restrizioni proposte sono ora in fase di revisione. Detto questo, l’NHS ha già numerose (anche se meno draconiane) regole basate sul peso dei pazienti in merito ai referral per alcune procedure chirurgiche.

In effetti, lo stesso è vero qui negli Stati Uniti. Le restrizioni sull’assistenza medica sostenuta dal contribuente (Medicare, Medicaid e programmi sponsorizzati dallo stato) esistono già. Ad esempio, “Le procedure cosmetiche e / o chirurgiche sono escluse dalla legge da Medicare” a meno che non venga fornito il trattamento per trattare un elenco molto breve di indicazioni (come il miglioramento di una limitazione fisica funzionale o la ricostruzione del seno post mastectomia). Pertanto, i nostri governi federali e statali hanno già deciso che i contribuenti americani non copriranno i costi della chirurgia per i pazienti che cercano trattamenti cosmetici. (Si noti che per alcuni il trattamento cosmetico migliora notevolmente la fiducia e, di conseguenza, la qualità della vita.)

In altre parole, siamo già entrati a far parte degli inglesi per affrontare il pendio scivoloso … le uniche domande sono quanto in basso e con quale velocità scivoleremo. E come con la Gran Bretagna, gli Stati Uniti sono nel bel mezzo di una massiccia crisi sanitaria in corso (la redditività di Medicare? ObamaCare? Il debito federale!). Tutti, tutti, concordano sul fatto che i costi della sanità debbano essere frenati.

In un modo o nell’altro, verosimilmente si verifichino restrizioni e sanzioni sempre più aggressive. ObamaCare penalizza le istituzioni provider per non aver soddisfatto numerosi standard di assistenza basati sul valore. Ma come i dirigenti e i medici ospedalieri sono pronti a sottolineare, la stragrande maggioranza dei costi sanitari sono legati alle scelte, alle attività e ai comportamenti dei singoli pazienti al di fuori dell’ospedale (conformità ai farmaci, dieta, attività fisiche). Molti sostengono che l’approccio restrittivo di “responsabilità personale” preso in considerazione dal NHS è un buon punto di partenza. Altri sono inorriditi da una tale ideologia, considerandola senza compassione, punitiva e antitetica alla loro fede in “assistenza sanitaria come diritto”.

Quindi, considerando il tuo portafoglio e le tue scelte e comportamenti personali, il tuo vicino è un ubriaco senzatetto o una vittima della società con bisogni sanitari?