Gli antipsicotici stanno uccidendo i pazienti anziani?

Gli antipsicotici erano considerati a lungo i farmaci più pericolosi usati in psichiatria. Poi la loro reputazione è peggiorata.

È una nuova prova che gli antipsicotici possono causare danni e persino la morte in pazienti dementi (il più delle volte anziani) che hanno portato a articoli come quello del Science Times di questa settimana sull'iperprescrizione. Il problema sembra includere farmaci più vecchi, come l'Haldol e la torazina, e altri più recenti, come Risperdal, Seroquel e Zyprexa.

In Gran Bretagna, la posizione della droga è ancora peggiore. Nel Guardian, un commento di uno psichiatra geriatrico di Liverpool riportava il titolo "Lo scandalo delle droghe demenziali deve essere affrontato" e il sottotitolo "L'eccessiva prescrizione di farmaci antipsicotici alle persone con demenza è un sintomo della nostra negligenza." Un membro del Parlamento, Paul Burstow (nella foto sopra), ha definito la prescrizione abusiva e ha proposto che i medici responsabili siano perseguiti. Il ministro della salute ha promesso un'indagine.

Va bene, gli inglesi possono esagerare quando si tratta di esprimere disapprovazione per le medicine psicoterapeutiche. A volte sembra che a loro non piacciano i trattamenti comportamentali molto meglio. È come se la salute mentale minasse il carattere nazionale – il labbro superiore rigido sarebbe sufficiente. Ma anche la nostra stessa Food and Drug Administration ha messo un avvertimento di scatola nera sugli antipsicotici, prima sulle nuove versioni e ora, la settimana scorsa, sui più anziani.

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Gli antipsicotici, a partire da Thorazine nel 1952, furono i primi dei nuovi farmaci psicoterapeutici e i primi farmaci testati in studi controllati con placebo. I farmaci si rivelarono utili nel trattamento della schizofrenia, sebbene gli effetti collaterali, comprese le sindromi neurologiche apparentemente tardive, fossero orribili. Nel 1955, ci furono rapporti secondo cui gli antipsicotici erano utili in quella che veniva definita demenza senile, e dagli anni '80 sembrava solido che, come riportato in un documento di sintesi, "i farmaci antipsicotici hanno un ruolo terapeutico definito ma limitato nel trattamento dei disturbi comportamentali" in pazienti di casa di cura con demenza ".

I dottori odiavano usare gli antipsicotici, ma anche le malattie trattate erano strazianti. Negli anni '90, una nuova generazione di antipsicotici sembrava promettere un'efficacia simile con un minor numero di effetti collaterali neurologici. Poi è emerso che i nuovi farmaci hanno portato all'obesità e al diabete – e che le case farmaceutiche hanno soppresso le prove rilevanti. Tuttavia, fino a cinque anni fa, i medici di famiglia venivano incoraggiati a usare antipsicotici negli anziani.

Le notizie inattese sulle morti in eccesso hanno iniziato a rompersi nel 2003 quando uno studio controllato verso placebo che è stato sintetizzato come favorevole (ha dimostrato che il risperdal a basso dosaggio diminuisce l'agitazione associata a demenza) ha rilevato tassi di morte cardiovascolare più alti, ma non statisticamente significativi nei pazienti dato il farmaco attivo. Nel 2005, uno studio sommario ha rilevato un "piccolo, aumentato rischio di morte" nei pazienti dementi, dati i nuovi antipsicotici. La differenza, farmaco contro placebo, è stata di una volta e mezzo, del 3,5% rispetto al 2,3%, da dieci a 12 settimane di utilizzo. La preoccupazione dei medici era che per un periodo più lungo, il cambiamento di rischio potrebbe essere maggiore. La causa delle morti in eccesso era sconosciuta, ma negli anziani i farmaci possono causare delirio che, anche per ragioni sconosciute, è associato ad un aumento della mortalità.

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Il rilevamento del rischio di morte è stato in seguito esteso ai vecchi farmaci antipsicotici. Finora, non sembra che il problema si applichi all'uso del farmaco nel suo uso più tradizionale, il trattamento della schizofrenia. Lì, per tutte le loro (molto sostanziali) imperfezioni, i farmaci possono alterare la vita e salvare la vita.

Ironia della sorte, il rischio di mortalità negli anziani è stato scoperto solo perché le compagnie farmaceutiche avevano intrapreso nuovi studi, nello sforzo di ottenere una "indicazione" FDA per l'uso di antipsicotici nel trattamento della demenza. La scoperta non è emersa finché non sono state intraprese ricerche abbastanza ampie; l'intera storia illustra gli studi di follow-up sui farmaci ampiamente utilizzati. In realtà, anche ora non sappiamo quali sono i rischi ei benefici, nei pazienti dementi, per l'uso a breve termine ea lunghissimo termine degli antipsicotici, entrambi comuni.

Parallelamente al cambiamento nella comprensione del rischio sono emerse prove scoraggianti sulla capacità dei farmaci di aiutare i pazienti dementi. Un controverso studio del 2006 del New England Journal of Medicine ha concluso che "gli effetti collaterali compensano i vantaggi in termini di efficacia" dei nuovi farmaci antipsicotici nei pazienti con malattia di Alzheimer. Solo il 32% dei pazienti ha avuto un buon trattamento con Zyprexa e il 21% è migliorato con un placebo. Presumibilmente, la risposta al placebo non era dovuta all'aspettativa da parte dei pazienti dementi, ma alla maggiore cura ricevuta durante la partecipazione a una sperimentazione di farmaci. Come ho suggerito altrove, la "gestione clinica" può essere un potente strumento per il bene.

Nonostante il suggerimento del parlamento britannico che i geriatrici siano disciplinati per l'uso di antipsicotici, il consenso sul campo, che si riflette nel pezzo del Times, rimane che (come suggerisce la letteratura più vecchia) con un'attenta gestione, i farmaci possono essere di anziani. Ma il rischio di morire sembra reale. In questa popolazione, i farmaci sono quasi certamente sovra-prescritti. E nell'affrontare la demenza, tutti sono d'accordo sul fatto che un accurato lavoro diagnostico alla ricerca di cause discrete dovrebbe venire prima, insieme ad approcci comportamentali che riorientano i pazienti e aggiungono varietà ai loro giorni.