Ti invito ad immaginare un mondo senza "demenza". Non è che ho trovato una cura per tutte le cosiddette demenze, o ho scoperto una strategia per prevenirli in futuro. Mi riferisco al termine "demenza" (dai demens latini, che significa senza mente) che ha arrecato molto disservizio ai pazienti e ai medici per troppo tempo [1]. Non dovrebbe seguire la "nevrosi" nell'oblio classificatorio?
La maggior parte dei medici e dei ricercatori accetta che i disturbi neurocognitivi si trovino su un continuum, che va da una compromissione molto lieve quasi indistinguibile dal normale invecchiamento a grave compromissione caratterizzata dalla completa perdita della funzione indipendente. A che punto si inizia a chiamare questo disturbo "demenza" e perché? La regola generale seguita dai medici è la presenza di "menomazione significativa nel funzionamento sociale o lavorativo" a causa del declino delle funzioni cognitive come la memoria. Questa è una determinazione molto soggettiva, specialmente nelle fasi iniziali in cui il declino è molto mite. Con lo stesso livello di compromissione cognitiva, un uomo di 70 anni che è ancora impiegato ma alle prese con il suo lavoro probabilmente riceverà una diagnosi di demenza, mentre il suo amico in pensione spesso sfugge alla diagnosi. Certo, le conseguenze della diagnosi sono diverse nei due uomini, ma servono a mettere in evidenza la natura soggettiva di questa diagnosi, una situazione inappropriata per un disturbo radicato nella biologia. Il criterio del "funzionamento anomalo" ha anche determinato un effetto soglia sulla diagnosi, che può essere una delle ragioni per cui si suggerisce un alto livello intellettuale di protezione contro la demenza, soprattutto perché tale individuo "deve ancora cadere" prima di una diagnosi di demenza è appropriato.
Esistono molte definizioni diverse di demenza e sfortunatamente le diverse serie di criteri non concordano tra loro. Erkinjuntti ei suoi colleghi [2] hanno applicato varie definizioni di demenza allo studio canadese di salute e invecchiamento, e la percentuale di individui con demenza variava dal 3,1% al 29,1% a seconda della definizione utilizzata.
La malattia di Alzheimer (AD) è la causa più comune di demenza negli anziani, ma il termine demenza fa molto disservizio all'AD stesso. Poiché l'attenzione si sta spostando verso la prevenzione dell'Alzheimer, è diventato importante riconoscere precocemente la malattia, cioè nella fase in cui il deficit cognitivo è lieve e la demenza, secondo i suoi attuali criteri, non può essere diagnosticata. Non è quindi necessario attendere la demenza prima della diagnosi di AD e, a questo proposito, la compromissione cognitiva vascolare o la degenerazione temporale-temporale, ma la presenza continua di "demenza" serve a ritardare inutilmente la diagnosi.
La definizione di demenza ha creato incertezza per alcuni altri disturbi neuropsichiatrici. Un esempio utile è il danno cerebrale alcol-correlato. La maggior parte degli investigatori concorda sul fatto che l'alcol è una causa importante di memoria e disfunzione frontale-esecutiva, ma un dibattito considerevole ha imperversato sull'alcol che provoca la demenza. Mentre alcuni autori hanno suggerito che la demenza alcolica è relativamente comune, altri hanno discusso contro la sua accettazione come entità fino a quando non è stata stabilita una base neuropatologica definitiva [3]. Il dibattito distrae dal fatto che l'alcol è responsabile di molte disfunzioni cognitive nella società e ha ostacolato la conduzione degli studi di trattamento in questo campo. Il danno cerebrale traumatico è un altro esempio delle difficoltà nell'applicare il concetto di demenza.
Non solo il termine demenza che limita la sua portata, ha una connotazione peggiorativa nel suo uso generale. Il Concise Oxford Dictionary descrive il significato di "dementi" come "follemente pazzo" e il termine è comunemente usato come forma di insulto. Il suo uso da parte della professione medica suscita grande ansia nei pazienti, evocando immagini di estrema disabilità e dipendenza. La diagnosi ha gravi conseguenze in termini di competenza delle persone nel mondo del lavoro, delle transazioni legali, della guida e persino della condotta o delle normali attività di vita, ben oltre ciò che potrebbe essere immediatamente suggerito. La diagnosi di demenza può, quindi, diventare una croce per il paziente e la famiglia da sopportare.
Concludo suggerendo che i limiti e gli svantaggi della demenza superano qualsiasi utilità che rimane nel termine, ed è ora che lo abbandoniamo. A dire il vero, è stato usato per un periodo così lungo ed è stato oggetto di vasta letteratura e mitologia che lascerà un vuoto importante. Come sarà riempito?
Sappiamo dalla fine della "nevrosi" che i termini con una lunga storia possono essere abbandonati, e il campo può andare avanti e prosperare nel processo. Alcuni eredi dell'eredità della demenza sono ovvi. L'AD, la malattia di Huntington, la malattia da prione, la degenerazione temporanea e la malattia corticale del corpo di Lewy, tutte cause di demenza, sono stabilite come malattie nei loro diritti e non richiedono l'appellativo di "demenza". Termini come il Disturbo neurocognitivo (4) sono stati suggeriti per catturare il fatto che i deficit cognitivi si trovano su uno spettro e il clinico non dovrebbe essere costretto dallo stigma di diagnosticare la demenza per essere in grado di diagnosticare un disturbo neurocognitivo e istituire il miglior trattamento disponibile. Smetti di diagnosticare le persone affette da demenza e gradualmente svanirà nella storia.
Riferimenti:
1. Sachdev P. È tempo di ritirare il termine "demenza"? J Neuropsychiatry & Clin Neurosci 2000; 12: 276-279.
2. Erkinjuntti T, Ostybe T, Steenhuis R, Hachinski V. L'effetto di diversi criteri diagnostici sulla prevalenza della demenza. N Engl J Med 1997; 337: 1667-1674.
3. Lishman WA Alcool e il cervello. Br J Psychiatry 1990; 156: 635-644.
4. Sachdev P. Disturbo cognitivo vascolare. Intern J Geriatric Psychiatry 1999; 14: 402-403.
