In che modo l'assistenza preventiva potrebbe abbassare i costi dell'assistenza sanitaria

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Mentre i repubblicani si preparano a riprendersi l'House e a sfidare il successo di Obama nel fornire assistenza a milioni di altri americani, uno degli argomenti che sentiremo nelle prossime settimane è che il paese non può permettersi la copertura aggiuntiva. I repubblicani ci esortano a reintegrare il famigerato "buco della ciambella" che, fino a poco tempo fa, ha creato indicibili preoccupazioni e sofferenze per un gran numero di persone su Medicare. Le condizioni pre-esistenti torneranno in qualche modo (sarà interessante vedere come). E ai molti milioni di americani che le riforme di Obama e dei Democratici hanno assistito verrà chiesto, in effetti, di rinunciare alla loro copertura appena acquisita in modo che le compagnie di assicurazione possano continuare ad aumentare i tassi per tutti gli altri.

Sebbene gli stessi repubblicani non abbiano esitazioni nell'aggiungere $ 850 miliardi al disavanzo nelle estese agevolazioni fiscali per miliardari, gli americani responsabili preoccupati per il deficit in mongolfiera hanno ragione di essere preoccupati per l'ammontare del debito che stiamo accumulando. Oltre il 3% del budget degli Stati Uniti ($ 800 milioni entro il 2020) andrà presto solo al servizio del debito, e i costi per l'assistenza sanitaria, sebbene le riforme di Obama abbiano in qualche modo affrontato il problema, sono ancora in chiaro aumento.

Ma mentre i Repubblicani sono intenti a politicizzare l'assistenza, ci sono altri modi molto più efficaci per ridurre i costi che meritano più tempo di trasmissione, anche rivisitando le cure preventive e alcuni dei suoi eccessi. Questi eccessi non solo restituiscono ai pazienti costi più elevati (attraverso premi e co-paga notevolmente aumentati), ma possono anche causare danni dimostrabili alla stessa popolazione vulnerabile da una sovra-medicazione inutile e irresponsabile.

Nel 2008, Lancet pubblicò un importante articolo: "La prevenzione clinica è meglio che curare?", Il cui autore principale, il dott. Juan Gérvas (Equipo, CESCA, Madrid e Johns Hopkins, Baltimora), si concentrava sulla "sfida quotidiana" dei medici volendo trovare "il giusto equilibrio tra prevenzione e trattamento". Poiché i paesi più ricchi, in particolare, passano dalla cura alla prevenzione, nel tentativo di anticipare le malattie future, si è prestata troppa poca attenzione, sosteneva Gérvas, nella misura in cui la prevenzione può fanno anche gravi danni, anche overmedicando, creando effetti collaterali inattesi e, il nostro obiettivo oggi, massicciamente aumentando i costi. Ha osservato Gérvas: "Le potenziali conseguenze delle misure preventive comprendono la possibile interruzione delle capacità culturali e individuali di far fronte a malattie, dolore e morte; aumento della paura e della percezione della malattia dove non esiste; e la frustrazione dei medici su una lista crescente di requisiti che sono impossibili da sistemare all'interno della visita clinica. "

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Di particolare interesse per il professor Yuri Sato, medico di Tokyo, che ha risposto sulla stessa rivista medica tre mesi dopo, l'attenzione di Gérvas sulle conseguenze dei "desideri di individui per la salute immacolata", un concetto che Carl Elliot ha affrontato in Better Than Well: American La medicina incontra il sogno americano (2003). Per Sato, come per Elliot e Gérvas, consapevoli anche dei pericoli inespressi e dell'impossibilità di base della "salute immacolata" per la maggior parte delle popolazioni, occorre prestare molta più attenzione alle differenze tra rischio relativo e rischio assoluto, nonché "inesorabile" … pressione [per i medici] per fare di più, sia nella prevenzione che nel trattamento ".

Una sola fonte di questa pressione è la pubblicità diretta al consumatore, che esorta il preoccupato a "chiedere al proprio medico" dozzine di nuovi farmaci offerti per condizioni la cui gravità è spesso molto esagerata. "Non tutte le attività preventive hanno lo stesso valore", ha osservato Gérvas, basandosi su valutazioni ancora precedenti di questo problema, come l'editoriale del 2002 di Ray Moynihan e Richard Smith sul British Medical Journal , "Troppa medicina? Quasi certamente."

Mi è venuto in mente l'affascinante articolo di Gérvas quando Marc Jamoulle, un medico belga, ha condiviso con me il mese scorso un articolo che aveva co-scritto con Gérvas e altri tre professionisti europei. (L'articolo, apparso nel numero di novembre 2010 di Primary Care , è già apparso in cinque lingue). Estendendo le precedenti argomentazioni di Gérvas e quelle di molti altri che condividono le stesse preoccupazioni sulla prevenzione, spesso fanno più male che bene, Jamoulle, Gérvas e loro i colleghi hanno sviluppato il concetto di "prevenzione del quarternar" nel tentativo di eliminare i vasti eccessi della sovra-medianizzazione europea e americana.

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La prevenzione di Quarternary ("quarta") esamina il "punto di incontro tra malattia e malattia", scrivono. Oltre la prevenzione primaria, secondaria e terziaria, la prevenzione quarternare (di seguito "PQ") comprende le conseguenze dell'incontro tra l'ansia del paziente e l'incertezza del medico ", dove la sovradiagnosi può spesso creare un" falso positivo ", con la sua coorte di costi e sofferenze umane, sociali ed economiche evitabili ".

Mentre la prevenzione primaria include atti essenziali come l'immunizzazione contro malattie conosciute e la prevenzione secondaria e terziaria mirano ad abbassare i fattori di rischio mediante screening e diagnosi precoce, QP, scrivono in Primary Care , "è la prevenzione della medicina non necessaria o la prevenzione della sovra-viralizzazione. ”

"Il principio di" primum non nocere "[primo, non fare del male] è centrale per l'intera medicina", aggiungono. Ma "principalmente nel nome della prevenzione, c'è stata un'esplosione di nuove etichette di malattie e di misure sanitarie che giustificano un ripensamento degli obiettivi e della filosofia di fondo delle cure primarie. Soprattutto in una zona con alti gradi di incertezza e bassa prevalenza di gravi malattie, la cosa più difficile per il medico è la decisione di non perseguire ulteriori azioni e di proteggere i nostri pazienti da medicine inutili ".

Mentre "la sensazione di essere malati non soddisfa necessariamente il giudizio del medico sulla presenza di una malattia, … ci sono sempre più etichette di malattie attaccate ai pazienti che si sentono perfettamente bene". "In effetti", scrivono, "il più comune le cosiddette "condizioni croniche", come l'ipertensione, il diabete, l'osteoporosi e molte altre, sono malattie senza malattia. "

"Mentre il paziente sperimenta la malattia", notano questi e molti disturbi psicosomatici e controversi, e possono "sentirsi sollevati dalla colpa percepita di un disturbo psichiatrico, tutti questi sintomi e malattie aprono le porte a infinite procedure diagnostiche. Molti di loro avranno risultati normali, ma molti avranno risultati borderline o falsi positivi. Le conseguenze sono infiniti ulteriori test diagnostici e prescrizioni di terapie mai provate con noti effetti collaterali. "

Uno di questi effetti collaterali, è ovvio, è un enorme aumento dei costi generali legati alla salute. Un altro, spesso etichettato come "spaccio di malattie", è lo sfruttamento deliberato di aree grigie mediche e psichiatriche, con le parti interessate che spingono per espandere il "disordine" per adattarsi alla più grande popolazione possibile perché gli si adatta per rappresentare la condizione più grave, più estesa e meno riconosciuto di quanto abbiamo finora conosciuto. Lavorando spesso con la nozione di "bisogno insoddisfatto" e "sottodiagnosi", queste parti interessate (incluse le aziende farmaceutiche che sponsorizzano la ricerca sul loro prodotto in primo luogo), guadagneranno enormemente se potranno espandere il pool di potenziali pazienti / clienti dai malati cronici per includere anche quelli con sintomi lievi o inesistenti.

Nel mio lavoro sul disturbo d'ansia sociale, questo tipo di "parentesi graffa diagnostica" si è ripetuto in continuazione, con un esempio accademico (un articolo sulla definizione dei limiti della condizione) osservando che semplicemente aggiustando una o due variabili, i ricercatori potevano espandere la percentuale della popolazione generale ha dichiarato di essere colpita da meno del 2% a oltre il 18% (cioè da meno di due a cento a quasi uno su cinque).

Per coincidenza, ho finito di leggere l'articolo di Jamoulle e Gérvas proprio come il blogger di PT Allen Frances ha pubblicato "DSM-5 e conseguenze pratiche: prima cosa, niente male", riguardante un numero speciale del Journal for the Advancement of Philosophy and Psychiatry sul terreno disordinato di diagnosi psichiatrica. Nell'interessante risposta di Frances al saggio eccellente di Joseph Pierre basato sull'UCLA "Disturbo mentale contro normalità: definire l'indefinibile", in cui Pierre definiva "l'incapacità di stabilire una definizione funzionale di disturbo mentale" "un buco" nel cuore della psichiatria nosologia, Frances ha scritto in ampio consenso:

"La mia preoccupazione è che la psichiatria si affretta a definire una malattia come una serie di condizioni più miti per le quali non ci sono attualmente trattamenti di comprovata efficacia (diversi dal placebo e dal tempo). Questo viene fatto sulla base di prove scientifiche sottilissime; sulla raccomandazione di esperti in ogni campo che hanno un pregiudizio comprensibile verso l'espansione del loro interesse speciale; e senza il beneficio di una seria revisione esterna. C'è stata troppo poca considerazione dei rischi per i falsi positivi o dei costi della società per condurre ciò che equivale a un enorme esperimento di sanità pubblica e politica pubblica nel promuovere l'uso diffuso di farmaci per indicazioni non dimostrate. "

"L'inclusione prematura delle diagnosi spettrali in gran parte non studiate nella nomenclatura ufficiale darebbe [le diagnosi proposte in questione] una sostanza al di là dei loro deserti oscuri e alimenterebbe la bestia di marketing della compagnia farmaceutica", ha ammesso l'ex direttore del DSM-IV . "Credo fermamente che non dovremmo tentare di estendere la nostra portata fino a quando non saremo molto più sicuri della nostra comprensione".

In generale, il titolo completo per questo post dovrebbe essere: "In che modo l'assistenza preventiva potrebbe abbassare i costi dell'assistenza sanitaria, ma attualmente fa il contrario".

Se "la prevenzione di interventi medici non necessari" deve rimanere "un blocco fondamentale della medicina (primum non nocere)", lo stesso novembre, Jamoulle, Gérvas ei loro colleghi hanno notato lo stesso, "il mezzo più forte per farlo è ascoltare meglio il nostro pazienti. "Applaudo quella mossa e non desidero minimizzare le sue implicazioni benefiche, specialmente se previene il danno da farmaci inutili. Ma ciò che Pierre e Frances aggiungono alla loro enfasi, a titolo di complicazione, è sia il "buco" al centro della diagnosi psichiatrica sia l'incentivo finanziario a coprirlo e nasconderlo, per far sembrare che non fosse lì.

In breve, se il QP ha qualche possibilità di avere successo nella medicina e nella psichiatria americane, visti gli interessi acquisiti dei ricercatori e della Big Pharma nel fare assistenza preventiva sembrano solo sempre utili, costosi e innocui, ascoltare il paziente, mentre è importante -sfortunatamente non sarà abbastanza Concentrarsi sul "buco" nella diagnosi psichiatrica e medica è anche fondamentale se vogliamo fermare il juggernaut nell'espansione psichiatrica (e negli aumenti legati ai costi) e riguadagnare una certa prospettiva e sanità nei dibattiti sull'assistenza sanitaria.

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