L'ondata crescente di parto cesareo

Scultura peruviana raffigurante un chirurgo che esegue un taglio cesareo.

Fonte: immagine di Peter van der Sluijs con licenza GNU Free Documentation.

Tra il 1965 e il 2009, le nascite da taglio cesareo negli Stati Uniti sono aumentate costantemente da appena un ventesimo a un terzo di tutte le consegne. Per il 2015, i Centers for Disease Control hanno riportato 1.272.503 parti cesaree, ora la procedura chirurgica più comune negli ospedali degli Stati Uniti. Tuttavia, un rapporto del 1985 pubblicato dall'Organizzazione mondiale della sanità ha concluso che le sezioni C per ragioni mediche non devono superare il 15%. L'OMS ha osservato che alcuni paesi i cui tassi di mortalità perinatale sono tra i più bassi al mondo hanno tassi di cesarei inferiori al 10%, mentre le conseguenze negative sulla salute sono state riportate a frequenze superiori al 15%.

Stabilizzazione e possibile declino dei tassi della sezione C negli Stati Uniti tra il 2009 e il 2016. (Si noti che le differenze relative sono state visivamente esagerate tagliando la base dell'istogramma).

Fonte: adattato da una figura in Martin et al. (2015).

Fortunatamente, presumibilmente in risposta alle segnalazioni, sembra che i tassi di taglio cesareo negli USA si siano recentemente stabilizzati e potrebbero persino ridursi, passando da un picco del 32,9% nel 2009 al 32,0% nel 2015. Ma si noti che C- le sezioni aumentano con l'età materna, raggiungendo quasi la metà delle nascite a donne oltre i 40 anni.

Tassi di cesarei crescenti con l'età della madre negli Stati Uniti per il 1996 e il 2009.

Fonte: adattato da una figura in Martin et al. (2011).

C-sezioni e mortalità di neonati e madri

Le sezioni C sono condotte in anestesia completa e sono soggette a tutti i rischi associati alla chirurgia maggiore. Inoltre, diversi rapporti indicano che tassi elevati possono essere associati ad un aumento della mortalità di neonati e madri. È del tutto comprensibile che le donne possano optare per un cesareo per beneficiare dei progressi della scienza medica, in particolare per superare le difficoltà fisiche della nascita vaginale. Ma le future mamme hanno bisogno di informazioni affidabili sui rischi della procedura per prendere decisioni informate.

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Ci sono ovviamente motivi convincenti per consegnare alcuni bambini con il taglio cesareo. Con il travaglio ostruito e altre emergenze ostetriche, il parto cesareo è una procedura salvavita. Quindi, fino a un certo punto, ci si può aspettare che la mortalità decrescente sia per i neonati che per le madri accompagni un aumento del parto cesareo. Tuttavia, oltre la soglia delle necessità mediche, non è probabile un'ulteriore diminuzione. Questo è esattamente ciò che George Molina e colleghi hanno mostrato in un documento del 2015. Hanno analizzato la relazione tra i tassi di C-section e la mortalità di neonati e madre in tutti i 194 stati membri dell'OMS. Per il 2012, l'anno considerato nelle loro analisi, il numero di parto cesareo in tutto il mondo è stato stimato a 22,9 milioni, con un tasso di cesareo globale del 19,4%. Tenendo conto di alcuni fattori confondenti come la spesa sanitaria pro capite e il tasso di fertilità, è emerso che sia la mortalità neonatale che materna diminuiscono fino a un tasso di cesareo di circa il 19%. Ma una sottile differenza è stata trovata con la mortalità materna, che diminuisce rapidamente fino ad un tasso di cesareo di circa l'8% e poi diminuisce più lentamente prima di stabilizzarsi al 19%. Al contrario, la mortalità infantile mostra una singola tendenza al ribasso fino a raggiungere un tasso del 19%.

Grafici che mostrano la relazione tra i tassi di mortalità infantile e materna e la frequenza delle nascite per il taglio cesareo. In questa analisi globale, alcune cifre sono state estrapolate o imputate da prove indirette.

Fonte: adattato da una figura in Molina et al. (2015).

Al valore nominale, i risultati presentati da Molina e colleghi sembrano indicare che le sezioni C riducono la mortalità sia dei neonati che delle madri fino a un tasso di circa il 19%. Questo alquanto supera il limite superiore del 15% raccomandato dall'OMS nel 1985. Tuttavia, gli autori avvertono che la relazione tra i tassi della sezione C e la mortalità potrebbe non necessariamente riflettere causa ed effetto. Le cifre medie nazionali analizzate erano molto grossolane e in molti casi stimate indirettamente. Inoltre, i fattori di confusione potrebbero non essere stati adeguatamente esclusi. Ad esempio, la fornitura di assistenza medica generalmente aumenta con i livelli di reddito nazionali, quindi la relazione tra tasso di sezioni C e tasso di mortalità per neonati e madri può riflettere una complessa interazione con lo stato di salute generale delle singole popolazioni.

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Bambino che viene disegnato attraverso l'incisione del taglio cesareo nella parete addominale.

Fonte: HBR; 27 aprile 2009; Licenza Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported.

Effetti collaterali delle sezioni C.

Come hanno riconosciuto Molina e colleghi, poiché il taglio cesareo è una procedura chirurgica con rischi di complicanze, un uso eccessivo può danneggiare sia i neonati che le madri. Diversi articoli riportano effetti collaterali negativi delle sezioni C sia per le madri che per i bambini. Ad esempio, nel 2012 Catherine Wloch e colleghi hanno pubblicato i risultati di uno studio prospettico dei fattori di rischio per l'infezione del sito chirurgico in seguito a cesarezioni in 14 ospedali pubblici in Inghilterra. Complessivamente, quasi il 10% delle donne studiate ha sviluppato un'infezione dopo l'intervento chirurgico e lo 0,6% è stato riammesso per il trattamento. Il sovrappeso è emerso come un importante fattore di rischio indipendente per l'infezione, con un rischio aumentato quasi quadruplo per gli individui obesi.

Rischi aumentati e diminuiti di varie condizioni con nascite per cesareo, sulla base di una revisione completa degli studi.

Fonte: adattato da una figura in Belizán et al. (2006).

Poiché un numero crescente di donne sta richiedendo sezioni C elettive in assenza di indicazioni mediche o ostetriche, nel 2006 José Belizán e colleghi hanno valutato il rischio su un fronte più ampio. Riassumendo le informazioni da una revisione di 79 pubblicazioni condotte dall'Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza clinica nel Regno Unito (NICE), hanno illustrato graficamente i rischi statisticamente significativi della sezione C elettiva. La maggior parte delle differenze rispetto al parto vaginale erano sfavorevoli, sebbene il taglio cesareo fosse associato a minori rischi di dolore nell'area perineale (situata tra la vulva e l'ano) e incontinenza (riduzione del controllo sulla minzione). Oltre a tali eccezioni, le sezioni C sono state associate a numerosi aumenti del rischio. Ci sono stati relativamente piccoli rischi aumentati per problemi respiratori nel neonato e mortalità materna, ma sostanziali aumenti dei rischi per l'isterectomia, lesioni alla vescica più ureteri e rottura dell'utero in gravidanza futura.

Effetti a lungo termine delle sezioni C.

La maggior parte delle discussioni sugli effetti collaterali dannosi delle sezioni C si concentrano sugli impatti negativi immediati su neonati e / o madri. Poca attenzione è stata rivolta alle implicazioni sulla salute a lungo termine per le persone nate dal taglio cesareo. In effetti, diversi studi hanno indicato che spesso soffrono maggiormente di disturbi cronici legati al sistema immunitario, come l'asma, le allergie e il diabete di tipo I. In seguito a queste scoperte, Astrid Sevelsted e colleghi hanno esaminato i dati del registro nazionale per due milioni di bambini danesi nati in un periodo di 35 anni (1973-2012) per esplorare le connessioni tra sezioni C e la sospetta maturazione difettosa del sistema immunitario.

Le sezioni C sono state identificate come un fattore di rischio contributivo per diverse condizioni immunologiche, incluse non solo le malattie infantili ma anche altri disturbi che si sviluppano più tardi nella vita. Rispetto ai bambini nati vaginali, quelli nati dalla sezione C sono stati più frequentemente ricoverati in ospedale a causa di asma, disturbi sistemici del tessuto connettivo, artrite giovanile, malattia infiammatoria intestinale, carenze del sistema immunitario. leucemia e altri disturbi. Complessivamente, Sevelsted e colleghi hanno scoperto che il rischio di sviluppare un difetto immunitario era circa il 40% maggiore dopo la nascita per cesareo, con un rischio maggiore del 20% di sviluppare asma e un aumento del 10% per l'artrite reumatoide giovanile.

Gli stessi investigatori hanno sottolineato che il loro studio ha semplicemente identificato correlazioni e di per sé non dimostra connessioni causali. Sebbene la loro analisi sia stata attentamente studiata per escludere fattori confondenti, resta da vedere se le sezioni C influenzino direttamente il sistema immunitario in via di sviluppo. È suggestivo che i tassi di cesarei e la prevalenza delle malattie immunitarie – in particolare l'asma e le allergie, che sono triplicate nell'incidenza negli ultimi 50 anni – siano aumentate parallelamente nelle nazioni industrializzate. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per definire le influenze causali. Come primo passo, è stato dimostrato che i difetti del sistema immunitario si verificano anche nei topi nati dal taglio cesareo.

Prospettive future

I tassi ad alto C-section, che sono aumentati in diverse parti del mondo, sono chiaramente motivo di preoccupazione. Enormi disparità tra regioni indicano sicuramente che qualcosa non va. George Molina e colleghi hanno riportato nel loro sondaggio globale del 2015 che i tassi della sezione C variavano da un minimo dello 0,6% nel Sud Sudan a un massimo sorprendente del 55,6% in Brasile. In realtà, sono stati segnalati tassi superiori al 90% per le cliniche private in Brasile e in Sudafrica. Sembra che i medici privati ​​in genere aumentino i tassi della sezione C, innescando l'espressione "troppo elegante per spingere" nel Regno Unito.

Fonte: cartone originale di Alex Martin

Un sondaggio del 2010 sui C-section per cani di Katy Evans e Vicki Adams ha identificato un preoccupante precedente. Le razze canine a testa larga, come i bulldog ei Boston terrier, ora hanno percentuali di C-section dell'80-90%. Potrebbe essere troppo presto per concludere che alla fine potremmo finire come questi cani di razza, ma dobbiamo certamente tenere d'occhio l'aumento dei cesarei. In un articolo del 2016 che introduce un modello di meccanica della nascita "a picco", Philipp Mitteroecker e colleghi hanno calcolato che l'uso regolare delle sezioni C negli ultimi decenni ha portato ad un aumento del 10-20% dell'incidenza di disallineamento tra fetale e pelvico dimensioni. Questo fa presagio per il futuro. Tuttavia, è incoraggiante che i tassi della sezione C si siano stabilizzati e possano persino diminuire negli Stati Uniti. Ora abbiamo bisogno di una maggiore pressione da parte delle autorità mediche per limitare le sezioni C a casi di reale necessità.

Riferimenti

Belizán, JM, Cafferata, ML, Althabe, F. & Buekens, P. (2006) Rischio di cesareo di scelta del paziente. Nascita 33 : 167-169.

Evans, KM & Adams, VJ (2010) Proporzione di cucciolate di cani di razza nati da taglio cesareo. Journal of Small Animal Practice 51 : 113-118.

Martin, JA, Hamilton, BE & Osterman, MJK (2015) Nascite negli Stati Uniti, 2014. NCHS Data Brief 216 : 1-7.

Martin, JA, Hamilton, BE, Ventura, SJ, Osterman, MJ, Kirmeyer, S., Mathews, TJ e Wilson, CE (2011) Nascite: dati definitivi per il 2009. Rapporti nazionali sulle statistiche vitali 60 : 1-70.

Mitteroecker, P., Huttegger, SM, Fischer, B. & Pavlicev, M. (2016) Modello a scaglie di selezione ostetrica nell'uomo. Atti della National Academy of Sciences USA 113 : 14680-14685.

Molina, G., Weiser, TG, Lipsitz, SR, Esquivel, M, M., Uribe-Leitz, T., Azad, T., Shah, N., Semrau, K., Berry, WR, Gawande, AA & Haynes, AB (2015) Relazione tra il tasso di parto cesareo e la mortalità materna e neonatale. American Journal of Obstetrics & Gynecology 314 : 2263-2270.

Ringgaard, A. (2014) Lo studio gigante collega sezioni a C con disturbi cronici. ScienceNordic. Estratto da: http://sciencenordic.com/giant-study-links-c-sections-chronic-disorders

Sevelsted, A., Stokholm, J., Bønnelykke, K. & Bisgaard, H. (2015) taglio cesareo e disturbi immunitari cronici. Pediatrics 135 : e92-e98.

Wloch, C., Lamagni, T., Harrington, P., Charlett, A. & Sheridan, E. (2012). Fattori di rischio per l'infezione del sito chirurgico in seguito a taglio cesareo in Inghilterra: risultati di uno studio di coorte multicentrico. BJOG International Journal of Obstetrics & Gynecology 119 : 1324-1333.

Organizzazione mondiale della sanità (1985) Tecnologia appropriata per la nascita. Lancetta 326 : 436-437.