Questo blog è apparso per la prima volta come articolo su "Addiction Professional Magazine" (2012) (Judy Scheel)
I disturbi alimentari sono spesso difficili da trattare, in parte perché molti pazienti sono ambivalenti riguardo al recupero. In un recente articolo sull'International Journal of Eating Disorders (1) i professionisti sono cauti nell'essere troppo ottimisti o investiti nella motivazione dei pazienti. Se un paziente intende cambiare è un possibile risultato, ma per alcuni pazienti, imparare a vivere una vita disabile potrebbe essere il percorso scelto. Gli autori suggeriscono che solo i metodi motivazionali mostrano poche prove di efficacia. Le tecniche motivazionali devono essere rese operative e il cambiamento comportamentale è fondamentale. Mentre le espressioni verbali della motivazione sono relativamente inutili, è importante, e moderatamente utile, valutare il livello di motivazione del paziente al momento dell'ingresso al trattamento.
Abbracciare due premesse aggiuntive può anche essere utile quando si considera di facilitare la motivazione del paziente a guarire da un disturbo alimentare. Questi sono:
• I disturbi alimentari sono adattivi; servono a molti scopi.
• Il coinvolgimento e il sostegno di un'alleanza terapeutica positiva basata sull'empatia, sulla fiducia e sul rispetto è necessario per una motivazione sostenuta. La Teoria degli allegati può fornire un quadro per questo.
Le cause dei disturbi alimentari sono complesse e uniche per l'individuo. Cercare aiuto è generalmente irto di conflitto e ambivalenza perché spesso, la persona è in una significativa disperazione emotiva dal momento in cui lui o lei è pronta ad adottare misure per il recupero. Altre volte, la ricerca di aiuto viene a seguito di necessità mediche. Ciò che contribuisce alla motivazione per il recupero può variare tra le persone. Le loro ragioni per iniziare il trattamento possono derivare dal raggiungere il proprio fondo psicologico, sintomatico e relazionale o forse perché sono sull'orlo della morte a causa della fame o dello spurgo.
Aiutare i pazienti a trovare le loro motivazioni per il recupero a volte può essere ostacolato dalle circostanze in cui hanno "accettato" la necessità di un trattamento. Era dalla loro volontà di recuperare? Forse il trattamento è stato cercato a causa di familiari preoccupati o terrorizzati che guardavano la loro amata svanire davanti ai loro occhi. In tutti i casi, aiutare i pazienti a scoprire le proprie ragioni per iniziare il processo di recupero contribuisce a creare e sostenere la motivazione. Osservare i disturbi dell'alimentazione come uno sforzo per adattarsi a una vita fuori controllo e integrare un approccio relazionale in terapia può aiutarli su questa strada.
Le funzioni dei disturbi alimentari
Le basi biologiche così come gli elementi familiari, ambientali e culturali possono tutti contribuire allo sviluppo di un disturbo alimentare. Mentre la ricerca sui legami genetici continua, le opzioni di trattamento sono abbondanti e solitamente includono combinazioni di approcci relazionali, trattamento cognitivo / comportamentale, trattamento familiare e farmaci psichiatrici.
I disturbi alimentari possono fungere da sostituti delle relazioni. Spesso coesistono con altre questioni come depressione, ansia, disturbi della personalità e abuso di sostanze. I disturbi alimentari con uso di sostanze sono particolarmente associati ai più alti rischi di mortalità in tutti i disturbi mentali (2). In altri rischi associati: i disturbi da uso di sostanze sono riportati più frequentemente nei pazienti con bulimia rispetto all'anoressia (3); alcol e stimolanti sono più comunemente abusati da pazienti con disturbi alimentari; l'uso di alcol aumenta i sintomi bulimici; i pazienti con bulimia che abusano di alcol hanno una maggiore prevalenza di abuso sessuale e più probabilità di usare vomito e lassativi; e l'abuso di alcool è associato a PTSD e MDD, che a loro volta sono associati alla bulimia nervosa.
Tuttavia, qualunque sia la radice, i sintomi ei comportamenti dei disturbi alimentari forniscono effetti calmanti come il pensiero, "se non mangio, non mi sento". L'epurazione fornisce il rilascio di emozioni dolorose e negative e ha un effetto calmante fisiologico sopra l'umore. I sintomi sono anche "permetti l'affetto" in quanto gli individui si sentono fisicamente attraverso l'atto di spurgo o di fame invece di provare emozioni psicologiche. I sintomi servono anche a regolare l'affetto in quanto la persona proietta i propri sentimenti e conflitti sul sintomo (sentirsi in colpa o vergogna a causa dell'epurazione piuttosto che forse pensare a cosa nella loro vita li fa sentire colpevoli o vergognosi).
I disturbi alimentari sono anche metafore. Rappresentano emblemi o simboli che gli individui non sono in grado di esprimere e sperimentare emotivamente, verbalmente e relazionalmente. Ad esempio, il rifiuto del cibo può simboleggiare il rifiuto di altri appetiti nella vita come gioia, sesso, sintonizzazione emotiva, relazioni e ricerca di realizzazione del lavoro. Il cibo, proprio come lo shopping, può anche essere un rimpiazzo di ciò che è insoddisfacente nella vita. L'assunzione e la rimozione del cibo può essere una dichiarazione di ambivalenza sull'intimità. Non mangiare può essere un bisogno di controllare o un atto di separazione / individuazione, cioè "Non puoi controllare il mio modo di mangiare".
I disturbi alimentari hanno un alto tasso di comorbilità psichiatrica. Le diagnosi secondarie più comuni, la depressione e l'ansia, in genere precedono l'emergenza del disturbo alimentare e sono successivamente gestite attraverso i sintomi del disordine. L'uso di sostanze, il trauma e l'abuso, il disturbo ossessivo-compulsivo e quelle diagnostiche nello spettro caratteristico (Asse II), inclusa la personalità borderline e altri disturbi di personalità, possono verificarsi anche con un disturbo alimentare. La comorbilità può influenzare notevolmente la motivazione di una persona nel recupero. Spesso, la depressione e l'ansia sono spesso motivazioni più potenti per il cambiamento rispetto alle sensazioni di "Voglio aiuto per il mio disturbo alimentare". (4)
Facilitare la motivazione del paziente attraverso la lente dell'adattamento e la teoria dell'attaccamento
Vedere i disturbi alimentari come adattivi può facilitare la motivazione nei pazienti ad accettare il recupero. Se i disturbi alimentari rappresentano un adattamento alla vita, allora i loro sintomi insidiosi sono tentativi di far fronte agli stressanti della vita. Aiutare i pazienti a vedere i loro sintomi attraverso questa lente può ridurre la vergogna, l'auto-rimprovero, l'auto-disgusto e la convinzione di essere pazzi.
I disturbi alimentari mantengono una persona emotivamente e relazionalmente al sicuro. Assumono una vita propria e diventano sempre più assorbiti nella relazione con il cibo e l'ossessione del corpo. È più sicuro impegnarsi nei sintomi del disturbo alimentare piuttosto che sentirsi male o rischiare le delusioni, i risentimenti, le perdite, le ferite, la rabbia e il rifiuto che possono, e di solito lo fanno, venire con le relazioni. La realtà è che i disturbi alimentari non sono sicuri e non possono mai fornire l'adempimento e la soddisfazione che le relazioni possono avere. Aiutare i pazienti a capire che il loro disturbo alimentare non funziona indipendentemente dal loro mondo interno e relazionale può aiutare a dare un senso al disturbo; la psico-educazione fornisce una prospettiva e contribuisce a mantenere la motivazione.
Creare un ambiente terapeutico che consenta ai pazienti di comprendere il ruolo adattivo che i disturbi dell'alimentazione sono utili nella loro vita e utilizzare la relazione tra terapeuta e paziente sono ingredienti fondamentali per stabilire e sostenere la motivazione del paziente per il recupero. Fiducia, empatia e rispetto tra paziente e terapeuta sono tratti distintivi della teoria dell'attaccamento nel trattamento dei disturbi alimentari.
La teoria dell'attaccamento si basa sul fondamento della teoria delle relazioni oggettuali e, secondo il suo pioniere John Bowlby, si basa sull'osservazione diretta dell'interazione genitore-figlio e sulla sintonizzazione del genitore con il bambino durante gli anni in via di sviluppo. Teoria dell'allegato afferma succintamente:
"I modelli di relazione stabiliti nel primo anno di vita continuano ad avere un'influenza potente sul comportamento successivo dei bambini, sull'adattamento sociale, sull'idea di sé e sulla capacità auto-biografica. Le relazioni madre-bambino caratterizzate da una presa sicura (sia fisica che emotiva) della reattività e della sintonizzazione sono associate a bambini che sono sicuri, tollerano e superano il dolore della separazione e hanno la capacità di auto-riflessione. "(5)
I Cornerstones of Attachment includono:
• Una necessità biologicamente motivata per l'affiliazione con altri singoli esseri umani e / o con gruppi
• La necessità di sicurezza, protezione, regolazione emotiva e lenitivo, contatto fisico, compagnia, comunicazione, supporto e senso di appartenenza
• I modelli di attacco precoci diventano modelli fissi per le relazioni successive.
La Teoria dell'attaccamento è utile nel trattamento dei disturbi dell'alimentazione poiché siamo in grado di sperimentare la natura delle relazioni interpersonali di un paziente attraverso l'esame e l'esplorazione del loro attaccamento al disturbo alimentare.
L'eziologia del disturbo alimentare è complessa. Dal punto di vista della Teoria dell'attaccamento, il deterioramento della relazione è centrale e non solo nella comprensione, ma anche nel mantenimento dello sviluppo del disturbo alimentare. Il cibo diventa l'amico simbolico, mentre simultaneamente la distorsione dell'immagine corporea, le ossessioni e i rituali autodistruttivi servono come manifestazioni fisiche di fallimenti relazionali e di modelli e dinamiche interpersonali disfunzionali. L'uso della relazione terapeutica, un veicolo per riparare le relazioni e supportare il recupero, consente e sostiene la motivazione del paziente.
L'empatia è il precursore della motivazione
L'empatia è la chiave per comprendere la motivazione del paziente, nonché un fondamento tra i principali teorici della relazione oggettuale e un principio primario della teoria dell'attaccamento. L'assenza di sintonizzazione del caregiver verso il bambino insicuro e il bambino in via di sviluppo non è intesa come insensibile o cattiva, ma piuttosto come incapacità o difficoltà nel vedere il mondo dal punto di vista del bambino. Un tema comune nelle famiglie dei disturbi alimentari è che a volte la "corrispondenza" tra genitore e figlio non è una corrispondenza e il bambino cresce sentendosi come il piolo rotondo nel foro quadrato. Oppure, la comunicazione tra i membri è limitata o la famiglia non ha un linguaggio emotivo per esprimere come si sentono. Il disturbo alimentare, dal punto di vista di The Attachment Theory, può essere una risposta al sentirsi / essere diversi e può essere usato come veicolo per trovare un modo per esprimere comportamentalmente ciò che non può essere espresso emotivamente e verbalmente.
La psicoterapia informata da Attachment Theory enfatizza l'uso dell'empatia da parte del terapeuta nei confronti dei pazienti e dei familiari coinvolti nel trattamento. Gli obiettivi di empatia per il recupero sono:
• Modellazione dei ruoli delle risposte empatiche e del comportamento per il paziente e i familiari per testimoniare ed esperienza;
• Psicopedagogia del concetto e dello scopo dell'empatia e istruire i membri della famiglia su come utilizzare l'empatia l'uno con l'altro
• Risposte empatiche dal terapeuta per consentire la sicurezza, la comprensione e, infine, la fiducia nella relazione, che può incoraggiare i pazienti a sperimentare l'auto-empatia come una pietra angolare nel ridurre il comportamento autodistruttivo.
Alcuni dei fattori che devono essere considerati quando si valuta la motivazione di una persona per il recupero e per aiutarli a diventare motivati includono:
• Fattori diagnostici come la comorbilità e se il disturbo alimentare è primario
• Se il paziente / la famiglia vedono il comportamento come limitante o non desiderabile, oi sintomi non funzionano più per sentirsi a posto o combattere il dolore psicologico
• Il grado in cui la persona è medicalmente compromessa
• Il grado in cui la persona accetta che il disturbo alimentare non funzioni indipendentemente dai suoi stati psicologici e mentali
Passi nella motivazione
La seguente è una guida per i terapeuti per aiutare le persone a trovare la motivazione per iniziare il recupero:
• Accettazione da parte sia del terapeuta che del paziente che c'è un'ambivalenza nel recupero
• Cerca attivamente di coinvolgere il paziente; Accetto che l'alimentazione psicologica sia probabilmente necessaria e l'utilizzo di approcci terapeutici tradizionali non è utile
• Creare uno spazio relazionale. Aiutare i pazienti a notare che non sono l'unico nella stanza
• Disturbare la resistenza rispettando la necessità dei sintomi. Rispetta il potere del disturbo alimentare e i suoi scopi adattivi. Domande come "Come funziona il disordine alimentare o non funziona per te?" Sono le migliori
• Non prescrivere troppi cambiamenti comportamentali durante la fase iniziale del trattamento, a meno che il rischio medico non sia aumentato o sia necessario determinare se un paziente può eseguire il lavoro in ambito ambulatoriale
• La dipendenza della relazione terapeutica (Attachment Theory) è una buona cosa ed è un veicolo per il recupero e il mantenimento della motivazione
• Essere co-investigatori. Informare i pazienti su ciò che si sta facendo e pensare al fine di ridurre la paura dei pazienti di perdere il controllo o la manipolazione.
• Fornire psico-educazione sulla teoria e il trattamento, ove appropriato. Insegna al paziente l'uso adattivo e metaforico del disturbo alimentare come sostituto delle relazioni
Saluti,
Judy Scheel
Gli appunti
1. DPhil, GW I miti della motivazione: è il momento di dare un nuovo sguardo a qualche saggezza ricevuta nei disordini alimentari? Giornale internazionale dei disturbi alimentari. 2012; 45: 1-16.
2. Dansky, B., et al (2000). Co-morbilità della bulimia nervosa e disturbi da alcol: risultati dello studio nazionale femminile. International Journal of Eating disorders, 27, 180-190
3. Franko, D., et al (2005). Come si influenzano a vicenda i disordini alimentari e il disturbo da alcol? International Journal of Eating Disorders, 38, 200-207.
4. O'Brien, KM, et al (2003). Co-morbidità psichiatrica in anoressia e bulimia nervosa: natura, prevalenza e relazioni causali. Revisione della psicologia clinica, 23, 57-74
5. Holmes, Jeremy. John Bowlby e Allegato Teoria. 1993. Routledge
Riferimenti
Garner, D. & Garfinkel, P., Eds. Manuale di trattamento per i disturbi alimentari. 2 ° ed. 1997. Guilford Press. New York
Zerbe, K. Trattamento integrato dei disturbi alimentari. Oltre il corpo tradito. 2008. WW Norton.
Thompson-Brenner, H. et al (008). Patologia della personalità e abuso di sostanze nei disturbi alimentari: uno studio longitudinale. International Journal of Eating disorders, 41, 203-208
Maine, M., Davis., WN, e Shure, J. (Eds.) Efficace pratica clinica nel trattamento dei disturbi alimentari New York. Routledge
