Nel mio ultimo post ho delineato alcune complessità di pagamento di terze parti per la psichiatria dell'ufficio, e in particolare per la psicoterapia. Come esempio ho usato Medicare, l'unico pagatore di terze parti che fatturo. Alcuni dei problemi includono la fatturazione complessa (ad es. Raccolta da più parti), il rimborso parziale, i requisiti di documentazione irrealistica, la perdita di riservatezza dei pazienti e un'enfasi errata sulla "valutazione e gestione" dei farmaci rispetto alla psicoterapia. Ci sono anche sfide specifiche per la psicoterapia dinamica, come l'oscuramento del transfert. Ma ho salvato il problema più fondamentale per questo post: il pagamento di terze parti per la psicoterapia ha senso in generale?
Questa potrebbe sembrare una domanda sconcertante, che viene da me. Non solo apprezzo profondamente ciò che offre la psicoterapia, mi guadagno da vivere. Non dovrebbe essere ovvio che la psicoterapia dovrebbe essere pagata in qualche modo , non importa da dove viene il denaro? La mia esperienza con assicuratori sanitari pubblici e privati mi dice il contrario.
"La necessità medica" è la chiave di volta e francamente il problema. Più un incontro terapeutico si adatta a un modello medico ed è probabilmente "necessario" in tale contesto, più facilmente è coperto dall'assicurazione sanitaria. Psicoterapeuti di tutte le strisce in punta di piedi scomodamente intorno a questo problema. La gestione dei farmaci si adatta molto bene al modello medico, quindi gli psichiatri che li incorporano nelle sedute di psicoterapia godono di un rimborso eccessivo (o dei loro pazienti). Parlare di qualsiasi altra cosa, non importa quanto sia centrale per la presentazione del paziente, non si adatta altrettanto bene al modello medico. Ciononostante, gli psicoterapeuti che offrono un approccio graduale mirato concretamente al sollievo dei sintomi emulano una valutazione e un trattamento medico molto più di quelli che impiegano approcci esplorativi aperti, per affrontare dinamiche familiari disfunzionali, auto-sabotaggio cronico e molte altre preoccupazioni per cui le persone cercano la psicoterapia (e in seguito riportano i benefici, vedi Consumer Reports , novembre 1995, Salute mentale: La terapia aiuta? pp. 734-739, e questa analisi del sondaggio sui rapporti dei consumatori di Martin Seligman). Nota che la variabile cruciale per la copertura non è ciò che aiuta di più, o allevia la sofferenza più angosciante. È quello che sembra più "medico".
Usare "la necessità medica" come criterio per trattare la miseria umana che spesso non è affatto medica porta a molta incoerenza e persino crudeltà. Come menzionato nel mio ultimo post, gli assicuratori chiedono di codificare la mia "procedura" (cioè la sessione) a seconda di ciò di cui abbiamo parlato. Se passiamo l'ora a discutere di farmaci, anche se questa attenzione può essere facilmente intesa come un appello simbolico, inconscio da parte del paziente per l'assistenza o qualche altra esigenza emotiva, vale molto di più per l'assicuratore che se spendiamo la stessa ora esplicitamente discutere le esperienze e le reazioni del paziente ai veri assistenti. (Come aggiunta ironia, quest'ultima discussione può ovviare al primo nelle sessioni future, un dettaglio perso negli assicuratori e nella maggior parte degli altri.) Poiché l'assicurazione privata rimborsa in parte molti dei miei pazienti non Medicare in base a come le loro sessioni sono codificate, un agitato, un paziente cronicamente suicidario con gravi problemi di personalità viene rimborsato molto meno nel tempo rispetto a un paziente con un funzionamento stabile e stabile con un'ossessione terapeutica. Questo non ha senso ed è palesemente ingiusto.
La verità è che sono lo stesso esperto e, senza mezzi termini, vale la stessa quantità di denaro, indipendentemente da quello che sto discutendo con il paziente. Cioè, fintanto che ho l'integrità di concentrarmi sulle questioni centrali del paziente, di non fornire o fatturare servizi non necessari, di non offrire l'hand-waving al posto delle spiegazioni, di non prescrivere prontamente farmaci dopo la medicazione, non di chiacchierare casualmente e chiamiamola psicoterapia, e così via. In altre parole, ho bisogno di essere un buon dottore invece di uno sciatto o immorale. Ho bisogno di sapere quando essere "medico" e quando non essere.
La psicoterapia dinamica tradizionale si adatta particolarmente male al modello medico. Non si concentra principalmente sul sollievo dai sintomi. Il trattamento non è adatto alle categorie diagnostiche. Non segue nessuna sequenza passo-passo. Persino i professionisti esperti spesso non possono stimare la durata del trattamento. Dopo molti decenni di studi pubblicati, le prove di efficacia terapeutica scatenano ancora dibattiti accesi. Sostenere la "necessità medica" per tale trattamento è nel migliore dei casi innaturale, nel peggiore artificioso o addirittura fuorviante. (È ancora più assurdo sostenere la necessità medica di una sessione specifica in un trattamento in corso, per me è come chiedere se la decima nota in un concerto per pianoforte sia "musicalmente necessaria"). Quelli tra noi che riconoscono il valore della dinamica lavoro e hanno visto i pazienti cambiare in importanti, fondamentali modi sono tenuti impegnati a cercare di battere questo piolo quadrato in un buco rotondo. Ma CBT non evita neanche questo problema: è più simile a un piolo quadrato con angoli arrotondati.
Di fronte alla lotta per mostrare la necessità medica, si sta tentando di chiedersi se gli psicoterapeuti dovrebbero rifiutarsi di giocare a questo gioco. Tuttavia, optare per l'uscita non è facile. Anche se avessi scelto di non essere un fornitore di assistenza sanitaria statale, ho ammesso i miei sentimenti contrastanti riguardo a quest'ultimo periodo: i pazienti che pagano autonomamente con un'assicurazione privata continuerebbero a chiedere il rimborso massimo per vedermi. Non posso biasimarli. Non vedo alcuna via d'uscita dal partecipare, almeno indirettamente, a questo errato standard di necessità medica.
È abbastanza difficile assicurare che tutti gli americani abbiano accesso all'assistenza sanitaria di base. Assicurare che tutti abbiano accesso alla cura della salute mentale è un passo più difficile, anche quando tale assistenza si riferisce solo a malati mentali gravi e si adatta molto bene al modello medico. Sarà davvero molto tempo prima che l'America ritenga utile offrire la psicoterapia al cosiddetto pozzo preoccupato: coloro che hanno tutte le loro facoltà ma sono infelici a causa di conflitti interiori, credenze autolesionistiche o un passato traumatico. Se quel giorno arriverà, lo sarà quando la necessità medica sarà soppiantata da uno standard più appropriato, quello che giudica il disagio mentale e il suo trattamento sui propri meriti, e non prendendo in prestito la legittimità dalla medicina.
© 2013 Steven Reidbord MD. Tutti i diritti riservati.
