Perché i pazienti smettono di morire quando i medici vanno in sciopero?

I medici del Regno Unito stanno valutando se intervenire sui cambiamenti proposti nei loro contratti e stanno marciando a Londra come parte della protesta. Qual è il probabile impatto del ritiro delle cure mediche sulla salute della nazione? I medici sembrano giocare d'azzardo che il governo non vuole allarmare l'elettorato.

Ma quando i medici colpiscono, la ricerca scientifica mostra che i pazienti smettono di morire.

La revisione più completa dell'impatto medico degli scioperi dei medici è pubblicata sulla prestigiosa rivista accademica Social Science and Medicine . Un team guidato da Solveig Cunningham e Salim Yusuf presso Emory e Georgetown University negli Stati Uniti e la McMaster University in Canada, ha analizzato cinque scioperi medici in tutto il mondo, tutti tra il 1976 e il 2003.

I medici hanno ritirato il loro lavoro, nei diversi scioperi analizzati, da nove giorni a 17 settimane. Eppure tutti i diversi studi riportano che la mortalità della popolazione rimane uguale o addirittura diminuisce durante gli attacchi medici. Nessuno studio ha rilevato che i tassi di mortalità sono aumentati durante le settimane degli scioperi, rispetto ad altre volte.

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Ad esempio, in uno sciopero nella contea di Los Angeles, in California, nel gennaio 1976, i medici hanno scioperato per protesta contro l'aumento dei premi assicurativi per la malasanità. Per cinque settimane, circa il 50% dei dottori della contea ha ridotto la pratica e si è preso cura di tutto tranne le emergenze. Un'analisi, citata da Cunningham e colleghi, ha rilevato che lo sciopero potrebbe aver effettivamente impedito più morti di quante ne causasse.

Lo studio intitolato "Scioperi e mortalità dei medici: una revisione" suggerisce che è il fatto che la chirurgia elettiva, o non di emergenza, tende a fermarsi durante uno sciopero dei medici, il che sembra essere il fattore chiave. Sembra che una sorprendente quantità di mortalità si verifichi in seguito a questo tipo di procedura che scompare quando cessa la chirurgia elettiva a causa del ritiro del lavoro da parte dei medici. La mortalità è diminuita costantemente dalla prima settimana (21 morti / 100.000 abitanti) alle settimane sei (13) e sette (14), quando i tassi di mortalità erano inferiori alle medie degli ultimi cinque anni.

Tuttavia, non appena la chirurgia elettiva riprese, ci fu un aumento delle morti. Ci sono stati altri 90 decessi associati all'intervento chirurgico per le due settimane successive allo sciopero del 1976 (cioè quando i dottori sono tornati al lavoro) di quanti ce ne fossero stati nello stesso periodo del 1975.

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Ma, a differenza di Los Angeles, che dire dell'impatto dell'azione industriale dei medici in cui la maggior parte dei medici partecipa, e lo sciopero dura diversi mesi?

Cunningham e colleghi riferiscono di uno sciopero a Gerusalemme dal 2 marzo al 26 giugno 1983 a causa di una disputa salariale tra il governo e l'Associazione medica israeliana. 8000 degli 11000 medici di Gerusalemme si sono rifiutati di curare i pazienti all'interno degli ospedali, sebbene molti di loro istituissero stazioni di assistenza separate dove hanno trattato casi di emergenza a pagamento.

Un'analisi ha esaminato i certificati di morte da diversi mesi relativi al periodo di sciopero, dal 16 febbraio al 3 settembre 1983, e da un periodo di controllo l'anno precedente, dal 17 febbraio al 3 settembre 1982. La mortalità non è aumentata durante o dopo lo sciopero, anche in caso di chirurgia elettiva ripreso.

Le morti pre-sciopero per il periodo di controllo e il periodo di sciopero erano identici a 89; ci sono stati sei morti in meno durante lo sciopero che durante il periodo di controllo, mentre nelle dieci settimane successive allo sciopero, ci sono stati altri sette decessi rispetto a quelli del 1982.

In un esempio di come lo sciopero del medico può ritorcersi contro, gli autori di questa particolare analisi della mortalità hanno sostenuto che questa apparente mancanza di impatto dello sciopero sulla mortalità suggerisce che all'epoca esisteva un eccesso di offerta di medici a Gerusalemme. Il problema con le conclusioni del disegno rimane che lo sciopero non ha comportato l'intera privazione di scala dei servizi medici.

Cunningham e colleghi sottolineano nel loro documento di revisione che medici straordinari hanno aperto stazioni di soccorso, integrando le cure mediche e impedendo alle persone di assalire gli ospedali. Mentre i medici erano tecnicamente in sciopero durante i quattro mesi della disputa, la maggior parte di fatto non aderiva ai regolamenti di azione industriale. In verità, la maggior parte dei medici a Gerusalemme prestava assistenza in un contesto privato o parzialmente privato, quindi, pur partecipando allo spirito, non ritiravano i servizi.

Un altro studio interessante ha analizzato i cambiamenti nella mortalità studiando i resoconti dei funerali pubblicati dal Jerusalem Post durante un altro sciopero dei medici di Gerusalemme, questa volta tra marzo e giugno del 2000. Questo è il risultato del conflitto dell'Associazione medica israeliana con i salari proposti dal governo. Gli ospedali della zona hanno annullato tutti i ricoveri elettivi e gli interventi chirurgici, ma hanno tenuto aperti i pronto soccorso e altri reparti vitali, come le unità di dialisi e i dipartimenti di oncologia.

Lo studio funerario ha riscontrato un calo del numero di funerali durante i tre mesi dello sciopero, rispetto agli stessi mesi dei tre anni precedenti. Una società di sepoltura ha riportato 93 funerali durante un mese di sciopero (maggio 2000) rispetto a 153 nel maggio 1999, 133 nel maggio 1998 e 139 nel maggio 1997.

Cunningham e colleghi riassumono la loro revisione della ricerca che valuta gli effetti degli scioperi dei medici sulla mortalità, scoprendo che quattro dei sette studi riportano la mortalità caduta a seguito di un'azione medica industriale, e tre non hanno notato cambiamenti significativi nella mortalità durante lo sciopero o nel periodo successivo.

Ci sono diverse possibili interpretazioni per questa scoperta sorprendente. Uno è che come la sua chirurgia elettiva o non di emergenza che di solito è più efficace nel colpire un medico, potrebbe essere che i risultati della mortalità riflettano un impatto della chirurgia elettiva. Le scoperte potrebbero essere importanti perché forse illuminano i rischi relativamente alti degli interventi chirurgici elettivi, che possono effettivamente aumentare la mortalità. Se non fosse stato per gli scioperi del dottore, questo potrebbe essere un ritrovamento, ironicamente mai evidenziato in altro modo.

Un'altra possibile conclusione che fa riflettere è che il pubblico, e forse i medici stessi, sopravvaluta la capacità della medicina di allontanarsi o avere un impatto sulla mortalità.

Tuttavia, Jonathan Gruber e Samuel Kleiner hanno analizzato gli effetti degli scioperi degli infermieri negli ospedali sui risultati dei pazienti utilizzando gli scioperi degli infermieri nel periodo 1984-2004 nello Stato di New York. Il documento intitolato "Do Strikes Kill? Prove provenienti dallo Stato di New York, "gli scioperi di infermieri trovati aumentano la mortalità ospedaliera del 19,4% e la riammissione a 30 giorni del 6,5% per i pazienti ammessi durante uno sciopero. Gli autori, del MIT e della Carnegie Mellon University, concludono, nel loro articolo pubblicato nel documento di lavoro sulla ricerca economica n. 15855 del National Bureau of Economic Research, che gli ospedali durante gli scioperi degli infermieri stanno fornendo una qualità inferiore dell'assistenza ai pazienti.

Sembrerebbe che il pubblico dovrebbe preoccuparsi molto di più degli infermieri in sciopero rispetto ai medici, eppure l'ironia è che gli infermieri sembrano guadagnare molto meno dei medici.

Il problema con l'interpretazione dei dati, sugli scioperi dei medici, come sottolineano Cunningham e colleghi nel loro documento di revisione, in tutti gli attacchi medici studiati finora, non tutti i medici hanno eliminato gli strumenti. Nello sciopero di Los Angeles del 1976 solo il 50% dei medici era coinvolto. Quindi gli scioperi dei medici non riducono necessariamente drasticamente l'accesso all'assistenza sanitaria. Dato lo scopo della maggior parte degli scioperi è quello di privare la gestione del lavoro del lavoratore, e dei suoi benefici, questo solleva la domanda sobria di quanto efficace lo sciopero dei medici possa mai essere in confronto ad altre occupazioni.

La stessa difficoltà nel portare i medici a ritirare il proprio lavoro nel modo in cui le altre occupazioni possono fare, suggerisce una differenza fondamentale tra ciò che significa essere un medico, rispetto a cercare altri modi di guadagnarsi da vivere. Un dottore, la ricerca sugli scioperi illumina, non è qualcosa che fai, è qualcosa che sei. Questo problema di identità è il motivo per cui è molto più difficile per i medici interrompere semplicemente la pratica della medicina. È un difetto caratteriale incline allo sfruttamento da parte di governi e datori di lavoro, che in effetti vanifica le tattiche sindacali standard.

Il Ministro della Salute nel Regno Unito, Jeremy Hunt, si oppone ai medici e alle loro minacce di azione industriale; in un recente commento ampiamente riportato, spiega perché lo stato vuole cambiare i contratti dei medici, apparentemente per fornire più copertura medica agli ospedali durante i fine settimana. Ha detto: "… tre volte meno copertura medica durante i fine settimana come fanno i medici in settimane e ciò significa che c'è una probabilità del 15% maggiore di morire se si è ammesse di domenica, rispetto all'ammissione di mercoledì".

C'è davvero qualcosa di paradossale nei dati che mostrano che essere ricoverati in ospedale quando ci sono meno medici durante i fine settimana porta a una maggiore mortalità, rispetto alla ricerca sugli scioperi dei medici.

Potrebbe essere il modo in cui la medicina e l'assistenza sanitaria sono organizzate, piuttosto che avere semplicemente un sacco di medici in giro, è la questione fondamentale? Il governo del Regno Unito potrebbe aver distrattamente distolto l'attenzione dai profondi problemi relativi alla gestione dell'assistenza sanitaria nel Regno Unito, evidenziando invece il problema di costringere i medici a essere presenti ai fine settimana.

Ancora un'altra ironia è che i dati dei medici colpiscono se stessi indicano che il problema non è così semplice come il semplice dispiegamento di più medici significa che le vite vengono salvate.

Ma l'esito dell'attuale conflitto tra medici e il loro datore di lavoro nel Regno Unito potrebbe dipendere da quale parte l'elettorato ritiene sia veramente più interessato a prendersi cura dei pazienti, invece di proteggere i propri interessi.

Se i medici non vanno in sciopero completo, anche quando potrebbe essere nel loro interesse finanziario per farlo, questo potrebbe segnalare al pubblico di fidarsi di questo – i loro medici o i loro politici.

Un'altra teoria sul perché i pazienti vivono più a lungo quando i dottori scioperano, è che la professione alla fine scuota le catene delle pratiche restrittive del proprio datore di lavoro e ritorna, seppur temporaneamente, a praticare la medicina liberamente, come vorrebbe davvero.

E forse, questo è in realtà il tipo più efficace che i medici d'azione industriale possano mai prendere.

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Raj Persaud e Peter Bruggen sono editori di podcast congiunti per il Royal College of Psychiatrists e ora hanno anche un'app gratuita su iTunes e Google Play Store dal titolo 'Raj Persaud in conversation', che include molte informazioni gratuite sugli ultimi risultati della ricerca in ambito mentale salute, oltre a interviste con i migliori esperti di tutto il mondo.

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