Quando la previsione non è la prevenzione

Mettere l’attenzione sulla popolazione, non sull’individuo.

Il mese scorso abbiamo notato che ci sono voluti due suicidi per celebrità e un rapporto CDC apparentemente scioccante che dimostrava un aumento dei tassi di suicidio negli Stati Uniti per indurre i professionisti, i media e il pubblico a concentrare finalmente la loro attenzione sul suicidio. Improvvisamente, riviste mediche, giornali e social media sono in fermento con la notizia che abbiamo una “epidemia di suicidio” nelle nostre mani. Un programma della CNN senza intoppi, condotto da Anderson Cooper, il cui fratello è morto per suicidio, potrebbe essere uno dei posti migliori per vedere come i media stanno affrontando la notizia che il suicidio è un problema terribile negli Stati Uniti.

Come sempre, ogni volta che “scopriamo” qualcosa che è sempre stato un problema serio, c’è la tendenza a sorvolare su fatti importanti in modi che possono turbare il nostro desiderio di migliorare la situazione. In questo caso, siamo preoccupati che l’enfasi sui media popolari nel prevedere quali individui sono inclini al suicidio possa essere malriposta. Come la comunità della salute pubblica sostiene, la prevenzione del suicidio a livello di popolazione piuttosto che la previsione su base individuale, dovrebbe essere il nostro obiettivo primario. Se questa attenzione non viene adottata, prevediamo che i professionisti della salute diventeranno ancora più riluttanti a trattare le persone che sono a rischio di suicidio di quanto non lo siano già.

Sembra che tutti stiano citando la statistica secondo cui il suicidio è la decima causa di morte negli Stati Uniti, sperando che questo sottolinei la sua importanza. Ma guardiamo un po ‘più attentamente a quella statistica. Le prime dieci cause di morte nel 2014 sono state:

1. Malattie cardiache, il 23,4 per cento di tutti i decessi
2. Cancro, 22,5 per cento
3. Malattia cronica delle basse vie respiratorie (ad esempio bronchite, enfisema, asma), 5,6 per cento
4. Incidenti, 5,2 per cento
5. Colpo, 5,1 per cento
6. Morbo di Alzheimer, 3,6 per cento
7. Diabete, 2,9 per cento
8. Influenza e polmonite, 2,1 percento
9. Malattia renale, 1,8 per cento
10. Suicidio, 1,6 percento

Nel 2014, 614.348 persone sono morte a causa della prima causa di morte, malattie cardiache, mentre 42.773 sono morte per suicidio. Ora, siamo totalmente d’accordo sul fatto che ogni vita è preziosa e 42.773 è un grande numero. Il nostro punto qui non è che dovremmo considerare le morti per suicidio come trascurabili, ma piuttosto riconoscere che per motivi epidemiologici tali morti sono rari, rappresentando solo l’1,6% delle morti negli Stati Uniti nel 2014. Gli statistici considerano tradizionalmente un evento che si verifica meno di Il 5 percento del tempo è un evento raro. Secondo questo criterio, il suicidio, sebbene tragico, è un evento raro.

• Come trattare il crescente problema di ansia infantile
• Ulteriore supporto contro punizioni fisiche per la disciplina
• Bere troppo o non affatto potrebbe essere collegato alla demenza
• Cambia idea, cambia i tuoi soldi
• Parent Wellness promuove il benessere degli studenti universitari

Questo è importante perché tutti sembrano improvvisamente parlare di prevenzione del suicidio. Su un ampio livello di popolazione, un approccio di sanità pubblica alla prevenzione del suicidio ha un senso. Ma inseguire l’obiettivo di prevedere e prevenire ogni singolo caso di possibile suicidio sul punto di cura è ancora più difficile, dato che il suicidio è un evento raro in primo luogo.

Sono comunemente fatte due ipotesi sul suicidio: una, che possiamo prevedere chi è a rischio e due che con quella conoscenza possiamo impedire alle persone di tentare il suicidio con un trattamento. Per quanto riguarda la previsione, è vero che conosciamo alcuni fattori che aumentano il rischio che qualcuno tenti di suicidarsi. Alla luce di queste informazioni e del fatto che le persone che tentano il suicidio sono in genere affette da depressione, schizofrenia o disturbi dell’uso di sostanze, è naturale ipotizzare che i professionisti della salute mentale dovrebbero essere in grado di prevedere chi è a rischio di suicidio e intervenire con un trattamento efficace per impedire che ciò accada istituendo un trattamento efficace.

• L’abuso di sostanze nel divorzio è complicato come si penserebbe
• Le cause spesso trascurate del suicidio
• Commozioni cerebrali possono innescare sintomi PTSD
• Trattamenti convenzionali dei disturbi d’ansia
• The Elusive Quest for Well-Being

Fonte: Shutterstock

In effetti, la capacità di ogni clinico di prevedere chi sta per tentare il suicidio è notoriamente povera. Come scrisse lo psichiatra Robert Simon nel 2002, “gli psichiatri non possono prevedere con certezza quali pazienti si suicidano. Il suicidio è un evento raro. I tentativi di predire il suicidio producono molti risultati falsi positivi e falsi negativi. “In altre parole, la maggior parte delle persone che pensiamo che potrebbero tentare il suicidio non fa mai; solo una piccola minoranza di persone, anche tra coloro che soffrono di malattie mentali, in realtà muoiono per suicidio.

Per quanto riguarda la prevenzione a livello individuale, quasi tutti gli esperti concordano sul fatto che l’assistenza sanitaria mentale negli Stati Uniti e in tutto il mondo è inadeguata. Molti pazienti affetti da malattie psichiatriche non hanno accesso a cure psichiatriche basate sull’evidenza. E dato il fatto che gli studi dimostrano che il 90 per cento delle persone che muoiono per suicidio hanno un disturbo mentale al momento della morte, è comprensibile che noi pensiamo che se le persone ottengono il trattamento di cui hanno bisogno, è possibile prevenire le morti per suicidio. Purtroppo, tuttavia, anche se i tassi di trattamento per la depressione aumentano nel mondo sviluppato – sempre più persone assumono farmaci antidepressivi come mai prima d’ora – il tasso di suicidi continua ad aumentare. Ciò non significa che gli antidepressivi non funzionino, lo fanno chiaramente per le persone con livelli di depressione da moderati a gravi. Piuttosto, significa che anche per le persone che ricevono cure per la salute mentale, alcuni si uccideranno da soli. Un buon trattamento della salute mentale può prevenire molti, ma non tutti, i suicidi.

Il pericolo presentato dal modo in cui queste due ipotesi sono generalmente formulate è che esse pongono l’onere di prevedere e prevenire i suicidi direttamente sulle spalle di singoli psichiatri, psicologi e altri professionisti della salute mentale mentre curano i singoli pazienti. Un editoriale dell’American Scientific dell’aprile 2018 sottolinea che una consistente frazione di persone che continuano a morire per suicidio vede i professionisti della salute mentale oi medici di medicina generale poco prima della loro morte. “Tuttavia,” nota la redazione di Scientific American , “non ci sono standard nazionali che impongano a questi lavoratori di sapere come identificare i pazienti a serio rischio di suicidio o quali tecniche aiutarli a sopravvivere. Se ci fossero, forse alcuni di quei decessi avrebbero potuto essere evitati. “Gli editori di Scientific American continuano a chiedere una formazione obbligatoria sulla valutazione del rischio di suicidio e sulla prevenzione per tutti i professionisti della salute mentale e i medici di base.

La formazione e gli standard basati sulle prove sono tutte cose positive, ed è difficile discutere contro di loro quando si parla di prevenzione del suicidio. Ma l’editoriale implica che è la mancanza di tale competenza che è responsabile per l’aumento dei tassi di suicidio. Non vi è assolutamente alcuna prova a sostegno della tesi secondo cui questo è il caso. E farla avanzare come causa di suicidio ha potenzialmente conseguenze devastanti non intenzionali.

Immaginate un cardiologo che dice a un paziente con una grave malattia cardiaca che non lo accetterà nella sua pratica perché ha un alto rischio di morire di infarto. O un oncologo che dice, “il tipo di cancro che hai è potenzialmente fatale e non assumo pazienti che potrebbero morire.” Questi sembrano assurdi, ovviamente. Sappiamo che molti pazienti che si occupano di cardiologi e oncologi moriranno perché le malattie trattate sono gravi e uccidono le persone. Finché i dottori in quelle specialità fanno il miglior lavoro che possono nel trattare i loro pazienti, non li lamento quando alcuni soccombono.

Ma non trattiamo la malattia mentale e il suicidio allo stesso modo. Invece di riconoscere che la depressione, la schizofrenia e l’abuso di sostanze sono malattie potenzialmente mortali, riteniamo che psichiatri e psicologi siano responsabili delle morti suicidi aspettandosi che facciano previsioni accurate. Questo porta molti a rifiutarsi di trattare i pazienti che esprimono pensieri o piani suicidi. Come ha recentemente scritto lo psichiatra H. Steven Moffic, “Per gli psichiatri, il suicidio di uno dei nostri pazienti è probabilmente l’evento più doloroso della nostra carriera.” Secondo il giornalista Sulome Anderson, “Molti psichiatri rifiutano di curare i pazienti cronicamente suicidi, non solo perché dello stigma che lo circonda anche nella loro professione, ma perché il suicidio è la causa numero uno delle cause intentate contro i fornitori di trattamenti di salute mentale. Anche se è molto più difficile predire il suicidio che gli attacchi di cuore, sembriamo pensare che gli psichiatri dovrebbero essere in grado di farlo e che la loro incapacità a farlo è ciò che mette le persone a rischio.

Questo problema si estende alla ricerca che viene fatta per trovare trattamenti migliori per la malattia mentale. Molti studi clinici che testano nuovi farmaci antidepressivi escludono in modo specifico qualsiasi paziente che abbia pensieri suicidari o sia a rischio di suicidio. Le case farmaceutiche che sponsorizzano questi studi non vogliono il rischio di responsabilità nel caso in cui qualcuno muoia per suicidio durante una sperimentazione di un farmaco sperimentale. Ciò significa che non disponiamo praticamente di dati provenienti da studi clinici rigorosi sull’opportunità o meno di quali farmaci possano effettivamente ridurre il rischio di suicidio. Solo due farmaci psichiatrici, il litio e la clozapina, hanno dimostrato di ridurre il rischio di suicidio e nessuno di questi è specificamente un antidepressivo. Fortunatamente, questa situazione potrebbe cambiare poiché la FDA ha recentemente proposto nuove linee guida che permetterebbero di includere pazienti suicidari in studi clinici antidepressivi. Ma se le aziende farmaceutiche lo faranno anche con le nuove linee guida è incerto.

Ci sono alcuni promettenti risultati di ricerca che possono migliorare la previsione, ma non sono pronti per l’uso clinico e potrebbero non esserlo mai. Ciò che invece dobbiamo fare è rassicurare i professionisti della salute mentale che, poiché è impossibile per loro sapere chi morirà per suicidio, vogliamo che trattino i pazienti con malattia psichiatrica al meglio delle loro capacità indipendentemente dal rischio di suicidio, sapendo che alcuni di questi pazienti possono morire tragicamente e inevitabilmente. La depressione, come le malattie cardiache e il cancro, è una malattia potenzialmente fatale e non tutti i decessi possono essere previsti o prevenuti.

Piuttosto che affidare il compito ai medici di risolvere chi potrebbe tentare il suicidio, gli esperti nel campo della prevenzione del suicidio, come quelli del CDC, sottolineano sempre più l’approccio alla salute pubblica. Mentre è quasi impossibile prevenire il suicidio su base individuale, ci sono una serie di cose che possiamo ridurre il tasso di suicidio su base di popolazione. Questi includono mettere ostacoli per evitare di saltare da ponti e edifici alti, limitare l’accesso a mezzi letali come armi da fuoco e oppioidi e creare programmi educativi di salute mentale nelle nostre scuole.

Il tasso di suicidio negli Stati Uniti sta aumentando a un ritmo scandalosamente alto, ma il suicidio rimane un evento raro. Dobbiamo stare molto attenti a non spaventare psichiatri e psicologi dal trattare persone con gravi malattie mentali perché temono che un paziente possa morire. Piuttosto, dobbiamo rassicurarli sul fatto che la predizione su base individuale non è un metodo di prevenzione del suicidio basato sull’evidenza. Garantire alle persone sofferenti l’accesso a cure mentali di alta qualità, indipendentemente dal loro rischio di suicidio, è molto più probabile che possa aiutare.