Trattare i bambini ansiosi – Parte III: Quale psicoterapia?

La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è particolarmente efficace nel trattamento dell'ansia? Un recente processo – è quello che ho analizzato qui in tre post – dice sì, la CBT funziona bene per bambini e adolescenti con notevoli disturbi d'ansia. Un account più completo potrebbe dire, non lo sappiamo.

Il problema in questione è meno lo studio specifico – ha dimostrato l'efficacia di Zoloft e CBT, da solo o (meglio) in combinazione – rispetto al modo in cui interpretiamo gli studi di questo tipo e in che modo influenzano la politica di assistenza sanitaria. Per avere una prospettiva, ritiriamoci di qualche anno, verso la fine degli anni '70, proprio come il governo stava entrando nel business del finanziamento delle sperimentazioni sui risultati della psicoterapia su larga scala.

Gli psicologi conducevano studi di efficacia da alcuni anni, tornando alla ricerca dei primi critici della psicoanalisi. Negli anni '70, le scuole di trattamento si erano moltiplicate. Non ricordo i numeri precisi, ma Morris Parloff, leader nelle questioni di ricerca e politica della salute mentale, ha stimato che c'erano, diciamo 300 trattamenti nominali e forse 150 indicazioni per il trattamento e 4 ampie categorie di età e 3 livelli di gravità, in modo che se volessi sapere se la terapia strategica ha funzionato per livelli moderati di anoressia negli adolescenti, e così via, per ogni combinazione di fattori, avresti bisogno di finanziare 540.000 test di esito, e cioè senza esperimenti "a cavallo" mettendo un intervento contro un altro.

Gli scienziati dell'Istituto Nazionale di Salute Mentale decisero invece di guardare a una domanda generale, sulla falsariga di "la psicoterapia funziona?". L'intento era quello di soddisfare gli assicuratori della salute e il governo federale. (Il Congresso era interessato a questi problemi, a causa delle spese di psicoterapia in Medicare, Veterans Affairs, Dipartimento della Difesa e così via.) Il risultato era la "manualizzazione" delle terapie, riducendo la CBT a una serie di regole, insieme a un proxy per la psicoterapia psicodinamica, chiamata psicoterapia interpersonale (IPT), che si è trasformata a breve in una variante della CBT. Questi trattamenti sono stati quindi applicati a poche indicazioni, principalmente depressione moderatamente grave negli adulti. Per i sostenitori della CBT, l'idea era di testare il loro marchio di terapia; ma per la maggior parte del campo, i trattamenti scelti erano proxy per "psicoterapia" in generale, in attesa di ulteriori finanziamenti e ricerche sui meccanismi del cambiamento – studi che potrebbero portare a distinzioni di principio tra gli approcci.

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Quell'era paradisiaca non arrivò mai. Invece, i farmaci sono al centro dell'attenzione. E i trattamenti manuali hanno acquisito un'importanza centrale, dovuta alla loro disponibilità e all'interesse dei loro sostenitori nella ricerca sui risultati. Non è noto se la CBT sia migliore di altri trattamenti. La migliore prova, per la mia lettura della letteratura, è che per quasi tutte le indicazioni, tutte le terapie sembrano ugualmente efficaci. La principale critica in tal senso è The Great Psychotherapy Debate, di Bruce Wampold. Ritornerò su questo libro in future pubblicazioni; per ora, basti dire che Wampold dimostra che la CBT sembra proprio come gli altri trattamenti, e che quando funziona non è affatto chiaro che il meccanismo debba fare cambiamenti nelle cognizioni dei pazienti.

Per quanto riguarda lo studio a portata di mano: il braccio di psicoterapia ha offerto ai bambini ansiosi 14 sessioni CBT di 60 minuti ciascuna. Il braccio "di combinazione" offriva ai bambini quelle 14 sessioni più 8 sessioni di valutazione dei farmaci più brevi, con Zoloft somministrato. La condizione di placebo era rappresentata dalle 8 sedute di somministrazione e dalla somministrazione di una pillola finta. Se accettiamo l'ipotesi che i bambini facciano meglio quando passate del tempo con loro e si concentrino sui loro problemi, potremmo dubitare che questa ricerca abbia studiato la CBT. Solo una psicoterapia comparativa o un placebo comportamentale adeguato (14 ore di insegnamento in meditazione, per esempio) ci indurrebbe a pensare che lo studio abbia valutato la CBT in particolare.

Questo studio non è cattivo; in effetti, i suoi metodi sono eccellenti. Ma dal momento che il focus di ogni trial sui risultati è necessariamente ristretto, tutte le ricerche in questo campo devono essere contestualizzate e integrate con altri risultati.

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In una pubblicazione precedente, ho suggerito che le dosi di Zoloft utilizzate in questo studio erano così alte da limitare l'utilità pratica dei suoi risultati. Qualcosa di parallelo può essere detto sulla componente di psicoterapia. Possiamo essere ragionevolmente sicuri che la psicoterapia e i farmaci funzionano per i disturbi d'ansia nei bambini. Ai fini della politica, questo risultato è importante: in generale, questo tipo di trattamento dovrebbe essere offerto. Ma per la CBT, come per Zoloft, non è noto se questa terapia debba essere preferita.