Come non prepararsi per le emergenze

Dipendiamo dalle agenzie governative per gestire le risposte di emergenza a incidenti come incendi importanti, terremoti, trombe d'aria, attacchi terroristici e simili. Nessuna singola agenzia può coprire tutto. I servizi di emergenza devono attingere alle forze dell'ordine, ai vigili del fuoco, alle risorse mediche, nonché agli specialisti delle comunicazioni e di altre tecnologie, possibilmente delle guardie nazionali. Anche all'interno di ciascuna di queste comunità troveremo sottogruppi (come ad esempio incidenti su larga scala che invocano forze di polizia, vigili del fuoco e risorse mediche di diversi comuni).

Pertanto, un problema è assicurare l'interoperabilità – la capacità di diverse agenzie di comunicare e coordinarsi tra loro. Nel corso naturale degli eventi, le diverse specialità e agenzie formulano le proprie tattiche e ottengono il proprio tipo di attrezzatura, e ciascuna adatta le proprie strategie ai tipi più comuni di problemi che deve affrontare, non agli (rari) eventi rari che richiedono più coordinamento dell'agenzia.

Per contrastare questa balcanizzazione, i governi cercano di imporre procedure standard su come le diverse agenzie devono parlarsi e coordinarsi durante un'emergenza su vasta scala. La confusione e la pressione temporale delle emergenze rendono difficile fare affidamento su adattamenti just-in-time. Vuoi che le procedure siano state elaborate in anticipo. Come affermano Baber e McMaster (2017), "le SOP di interoperabilità [Procedure operative standard] sono in parte considerate necessarie per scoraggiare l'improvvisazione …" (p. 172, corsivo nell'originale).

Sfortunatamente, come sottolineano Baber e McMaster, le emergenze su larga scala spesso richiedono alle agenzie di innovare e improvvisare: creare nuovi ruoli di comando, nuove tattiche e complesse modalità di coordinamento.

La mentalità procedurale incoraggia le agenzie a allenarsi e esercitarsi insieme, in modo che possano padroneggiare le SOP. Tuttavia, le emergenze reali spesso portano nuove organizzazioni e persone nuove e sconosciute.

Pertanto, la mentalità procedurale può risultare in un falso senso di sicurezza. Le organizzazioni possono credere che tutto ciò che devono fare è assicurarsi che tutti rispettino le regole. In realtà, le situazioni complesse non possono essere gestite da regole stabilite in anticipo.

Ad esempio, il Department of Homeland Security ha istituito protocolli di comunicazione per garantire l'interoperabilità durante le emergenze. I protocolli sembrano ragionevoli a prima vista, ma Baber e McMaster mettono in discussione alcuni dei principali presupposti:

I protocolli entrano in azione quando c'è un incidente importante, ma potrebbe non essere ovvio fin dall'inizio che le agenzie si trovano ad affrontare un incidente importante.
I protocolli dipendono da una comprensione condivisa dell'incidente, ma ci sono buone probabilità che le diverse agenzie vedano l'incidente in modi diversi.

I protocolli dipendono dal fatto che le agenzie concordino su quali informazioni debbano essere scambiate, ma nella maggior parte dei casi gravi ogni agenzia ha le proprie convinzioni su ciò che conta come informazione critica.

I protocolli dipendono fortemente dalle comunicazioni digitali, ma la maggior parte degli incidenti importanti dipendono dai dati vocali.

Le organizzazioni dei servizi di emergenza sono consapevoli della possibilità – la probabilità – che i canali vocali si sovraccarichino durante un'emergenza, e quindi hanno piani di emergenza. Pertanto, la City of London ha un piano di controllo degli sovraccarichi di accesso per limitare le comunicazioni estranee tramite i telefoni cellulari. Tuttavia, in una crisi reale, la polizia ha attivato unilateralmente questo piano senza anticipare in che modo avrebbe influenzato altri fornitori di servizi di emergenza. Di conseguenza, il piano ha creato più confusione di quanto non sia stato risolto, e ha reso molto più difficile per i responsabili delle decisioni della polizia comunicare con i soccorritori sulla scena.

Forse il problema qui è che una mentalità procedurale non è all'altezza di un evento caotico e imprevedibile. E l'allenamento e la preparazione possono mascherare la necessità di improvvisare e adattarsi una volta che l'incidente ha avuto inizio.

Uno dei cliché in Command and Control è che il piano significa poco: ciò che conta è la pratica della pianificazione. Questo cliché viene ripetuto così spesso perché viene rapidamente dimenticato. Quindi, le lezioni apprese da un incidente, o anche da un esercizio di pratica, vengono catturate come nuove SOP e il rapporto sottolinea quali procedure avrebbero aiutato, piuttosto che ciò che ciascuna agenzia ha appreso sul funzionamento di altre agenzie.

Le organizzazioni possono essere meglio servite dalla formazione per gestire glitch e guasti imprevisti che rendono obsolete le SOP. Le organizzazioni dovrebbero seguire le nozioni di ingegneria della resilienza (Hollnagel, Woods & Leveson, 2006), che la costruzione della resilienza – la rapida adattabilità – è più importante della costruzione di un numero sempre maggiore di POS. Le organizzazioni possono essere meglio servite rivedendo i record storici delle precedenti emergenze e affrontando esercizi multi-agenzia che richiedono adattamenti delle SOP o addirittura l'abbandono delle SOP. In questo modo possono imparare interdipendenze, non procedure. L'essenza del coordinamento è la prevedibilità, il che significa che ogni agenzia ottiene un modello mentale più ricco di come operano le altre agenzie – capire perché un'altra agenzia sceglierà un approccio piuttosto che un altro, capendo i vincoli che l'altra agenzia sta affrontando, le priorità che è perseguire, i tipi di informazioni che possiede.

Una ragione per impostare le procedure è quella di risparmiare a ciascuna agenzia dal dover imparare troppo sugli altri, ma l'interdipendenza e l'adattamento multi-agenzia dipendono da questo tipo di apprendimento.

Certo, è necessaria una certa quantità di proceduralizzazione. Non vogliamo re-inventare tutti i protocolli sul posto.

Quindi – le procedure sono necessarie, ma non sono sufficienti. Le organizzazioni non dovrebbero ingannare se stesse pensando che con abbastanza procedure saranno OK.

Penso che la questione importante sia come determinare quanto procedere alla procedura. Quali tipi di attività dovrebbero le procedure proceduralizzare e quando dovrebbero cercare di costruire più competenze e modelli mentali più ricchi? La risposta probabilmente è che dipende – dipende dalla complessità delle sfide situazionali e da come quel contesto altererà le procedure. Dipende dalla stabilità della situazione. E dipende dalla qualità e dai tassi di rotazione dei decisori.