Un eccellente articolo di Nicholas Wade nell'edizione del 13/6/10 del New York Times riassume perfettamente la profonda disconnessione tra le brillanti scoperte che informano la genetica e il loro quasi totale fallimento nel chiarire le cause (e guidare il trattamento) della malattia medica. Per citare il signor Wade; "Per i biologi, il genoma ha prodotto una sorpresa perspicace dopo l'altra. Ma l'obiettivo principale del progetto di genoma umano da 3 miliardi di dollari – per scoprire le radici genetiche di malattie comuni come il cancro e l'Alzheimer e quindi generare trattamenti – rimane in gran parte inafferrabile. Infatti, dopo 10 anni di sforzi, i genetisti sono quasi tornati al punto di partenza per sapere dove cercare le radici della malattia comune ".
Il suo punto di partenza è un recente articolo in JAMA che riporta la notevole e deludente scoperta che la storia familiare semplice, vecchio stile era un migliore predittore di malattie cardiache rispetto ai 101 marcatori genetici candidati identificati negli studi scientifici ad alta potenza condotti durante l'ultimo decennio.
Il problema di base è che il corpo è estremamente complicato e la maggior parte delle malattie non nascono da qualcosa che assomiglia a semplici cause genetiche. Siamo il risultato miracoloso di un'ingegneria del DNA squisitamente forgiata che deve ottenere migliaia di miliardi e trilioni di passi proprio per produrre uno sviluppo e un funzionamento normali e quotidiani. Ma qualsiasi sistema supercomplicato avrà il suo occasionale errore caotico. Le cose possono e vanno male in molti modi diversi per produrre ogni malattia. Probabilmente non ce ne sarà uno, ma centinaia di percorsi diversi che producono ciascuna malattia e la determinazione delle cose sarà un processo molto graduale che richiederà decenni – con piccole scoperte costanti, non incredibili scoperte.
Se il corpo è fantasticamente complicato e difficile da svelare, immagina la sfida che le neuroscienze devono affrontare nel capire le cose mulitanti che possono andare storte nel funzionamento del cervello. Le probabili implicazioni per la diagnosi e il trattamento psichiatrico:
1) Ognuno dei nostri attuali disturbi mentali definiti descrittivamente è probabilmente il risultato finale comune di problemi tecnici che possono verificarsi in centinaia di percorsi diversi. Non c'è schizofrenia o disturbo dell'umore unificato più di quanto non ci sia un cancro al seno unificato o una malattia cardiaca. L'eterogeneità nella presentazione dei disturbi mentali è accompagnata da eterogeneità nelle loro cause che tengono conto delle differenze nella risposta al trattamento.
2) Probabilmente è stato scelto il frutto del processo di scoperta del trattamento, che ha tenuto conto del record molto deludente dell'industria farmaceutica nella produzione di farmaci psichiatrici più efficaci negli ultimi cinquant'anni. Le scoperte, quando arriveranno, saranno probabilmente nella direzione di trattamenti più specifici e individualizzati che potrebbero essere molto utili per alcune persone con la stessa diagnosi corrente, non utili per gli altri. Questa segmentazione di mercato probabilmente necessaria ridurrebbe il potenziale di entrate. Le compagnie farmaceutiche preferiranno probabilmente continuare a ricercare e commercializzare farmaci "me troppo" non specifici (e non particolarmente utili) che possono essere indirizzati al mercato più ampio. Probabilmente ci saranno meno nuovi psicofarmaci di successo a meno che il marcatore non superi il buon senso, cosa che di solito fa.
3) Man mano che acquisiamo gradualmente una comprensione più profonda e trattamenti più specifici, le attuali definizioni di disturbi mentali non saranno più così utili come lo sono ora. Ma nel frattempo, sono la migliore guida disponibile per il trattamento e la prognosi.
4) Per il prossimo futuro, la diagnosi psichiatrica continuerà purtroppo a mancare test di laboratorio clinicamente utili. Quando saranno finalmente sviluppati test utili per determinati disturbi, probabilmente descriveranno solo una piccola parte delle persone con questo disturbo.
5) I pazienti variano notevolmente nella risposta al trattamento perché la stessa presentazione della superficie può avere puntellature molto diverse. Ciò rende cruciale effettuare test di trattamento attentamente controllati e documentati su ciascun paziente per determinare ciò che specificamente funziona meglio per loro e per adattare il trattamento di conseguenza. L'attuale trial clinico randomizzato, in doppio cieco è ancora il gold standard per stabilire l'efficacia complessiva, ma fa la media e maschera le differenze individuali. Un approccio più individualizzato sarebbe altamente auspicabile, ma probabilmente arriverà molto a lungo.
Non c'è motivo di sentirsi sorpresi o scoraggiati dal fatto che i nostri corpi (e specialmente il nostro cervello) sono così complessi e riluttanti a cedere risposte semplici. Siamo stati sedotti dal meraviglioso potere dei nostri strumenti scientifici nell'illusione di poter rispondere in poche decadi di domande che hanno richiesto miliardi di anni per evolversi. Impareremo sempre di più, ma solo lentamente e con diligenza. Nel frattempo, siamo fortunati ad avere gli strumenti diagnostici e terapeutici abbastanza efficaci che forniscono un grande aiuto alla maggior parte dei nostri pazienti, in particolare quando vengono consegnati nel vecchio contesto di un buon rapporto medico-paziente.
