La psichiatria è un dinosauro: perché non è estinta?

Questa persona è necessaria?

Donald Levine, uno psichiatra da lungo tempo, profilato in un recente articolo del New York Times, ha smesso di parlare (terapeuticamente) ai suoi pazienti. Li vede in incrementi di 15 minuti, undici ore al giorno. Ognuno esce con una ricetta, e questo è tutto ciò che ha scritto.

Ha 68 anni, e suggerisce che sta ancora lavorando perché potrebbe aver vissuto al di là delle sue possibilità. Sua moglie e il direttore dell'ufficio, un assistente sociale con licenza che non fa più neanche la terapia, hanno detto: "Se il mercato azionario non fosse andato giù due anni fa, probabilmente non lavoreremmo così duramente adesso".

Sono disposto ad aggiungere al loro malcontento dicendo che dovrebbero andare in pensione ora, anche se ciò significa arrendersi "allo stile di vita che mia moglie ed io abbiamo vissuto negli ultimi 40 anni".

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La psichiatria è un onere costoso per il nostro sistema sanitario. Liberiamoci di esso.

Non sto arrivando a questo da un qualche tipo di punto di vista jihadista anti-psichiatrico di Scientology secondo cui gli psicotropi "uccideranno tuo figlio" o te, e che il modo per diventare chiaro è di essere audito su un e-meter.

E cercherò di non provarlo dal punto di vista della piena divulgazione di me stesso come psicologo, che per coincidenza fu addestrato 40 anni fa nello stesso ospedale ormai defunto, Michael Reese, a Chicago, come dott. Levine. Ammetterò prontamente i proclami di guerra sull'auto-interesse da parte dell'American Psychological Association che la terapia farmacologica è migliorata dalla psicoterapia, o che la psicoterapia è migliore della terapia farmacologica (cioè, quando alcuni dei miei colleghi non stanno spingendo per prescrivere i privilegi per loro).

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Stabilirò che i farmaci psicotropi fanno del bene – e in alcuni casi molto bene.

Sto semplicemente dicendo che non abbiamo bisogno di costosi psichiatri per fare la maggior parte di quello che fanno gli psichiatri costosi.

Coloro che cercano di svuotare i risparmi dal nostro sistema sanitario potrebbero fare peggio che eliminarli. I costi della scuola medica a parte, i programmi di residenza specialistica sono in gran parte finanziati da Medicare. Ogni anno, i programmi di residenza psichiatrica pompano fuori 1.000 nuovi psichiatri a un costo per i contribuenti di almeno $ 110 milioni. Una goccia nel secchio rispetto alle nostre spese mediche nazionali da svariati miliardi di dollari, ma a questo dobbiamo aggiungere i costi per aver addestrato i 22.000 psichiatri già esistenti, ei pazienti premium e le compagnie di assicurazione pagano per vedere uno psichiatra piuttosto che un medico di base. Complessivamente, Medicare spende $ 7.000.000.000 all'anno per l'istruzione medica, e il costo di una residenza non tiene conto di tutti i tipi di altri costi indiretti nella formazione degli psichiatri.

Abbiamo terribilmente bisogno di medici di base.

Secondo un rapporto della Association of Medical Colleges, saremo a breve 46.000 medici di assistenza primaria entro il 2025. Nella fascia alta, eliminando la psichiatria e deviando quegli studenti di medicina alle cure primarie, si ridurrebbero le 46.000 carenze di quasi un terzo.

Ma sicuramente abbiamo bisogno della psichiatria. L'Istituto nazionale per la salute mentale afferma che 57,7 milioni di americani hanno un disturbo mentale diagnosticabile, quasi uno su sei. Chi li tratterà se non psichiatri altamente qualificati?

Sono già dispersi in azione. Gli psichiatri forniscono una minoranza del trattamento per coloro che lo cercano. Nel 2006, solo uno su quattro dei 472 milioni di prescrizioni psichiatriche furono scritti da psichiatri. La maggior parte sono scritti da medici di base, infermieri e altri specialisti medici. I nevrotici di varietà da giardino sono più a loro agio nel dire al dottor Welby che al dottor Levine di essere giù nelle discariche o di avere attacchi di panico. Rimane lo stigma che sei pazzo di vedere uno strizzacervelli. Quando facevo pratica in una piccola città del New England, ricevevo clienti dalla vicina cittadina che mi dicevano che non volevano che i loro vicini li vedessero entrare nella loro controparte locale. Ho confrontato le note con quel collega nella vicina città e lui ha ottenuto la sua parte di clienti che vivevano per strada da me.

E c'è l'aspetto del denaro. Se scelgo la dottoressa Levine, la mia compagnia assicurativa mi addebiterà di più per una "visita speciale" e pagheranno anche il dottor Levine.

Ma sicuramente, ottieni valore per quei soldi. Quei quattro anni in una residenza psichiatrica, oltre a tutta quella formazione post-residenza e test per diventare certificata.

Siamo ormai da un pezzo che accettiamo l'idea che gli psichiatri fanno meglio la psicoterapia di altri, anche quando lo fanno ancora come faceva il dott. Levine. (Anche il nostro fondatore, il dott. Freud, ha detto che l'unico vantaggio che un medico ha su un terapeuta è che un medico sperimenta la morte dei pazienti e apprende quindi di accettare il fallimento.) Uno psichiatra sarebbe difficile produrre uno studio che mostri che i suoi colleghi sono più bravi di me. E non sarò in grado di produrre uno studio che i miei colleghi, presumibilmente meglio addestrati, siano meglio degli assistenti sociali, dei ministri, di qualsiasi ascoltatore esperto o persino di un dilettante dotato.

Mi piace dire che l'unico strumento che i terapeuti hanno è il modo di stare a letto e la scuola medica è piuttosto irrilevante.

Ma anche se gli psichiatri hanno lasciato la psicoterapia a persone come me, non ci sono molte prove che i pazienti del dott. Levine abbiano farmaci migliori di quelli del dott. Welby.

Un recente sondaggio, nel 2007, sull'American Journal of Psychiatry, ha esaminato 539 pazienti in 15 siti per disturbi d'ansia. "Quasi il 21% stava ricevendo farmaci solo per problemi psichiatrici, il 7,2% stava ricevendo solo la psicoterapia e il 24,5% stava ricevendo sia i farmaci che la psicoterapia", hanno scoperto Risa Weisberg e i suoi colleghi. Scoprirono che la psichiatria non faceva differenza nelle cure: "I pazienti che ricevevano un trattamento psicofarmacologico ricevevano farmaci simili, spesso a dosaggi simili, indipendentemente dal fatto che il loro prescrittore fosse un medico di base o uno psichiatra." Purtroppo, quasi la metà, il 47,3% non ha ricevuto trattamento a tutti.

Studi come questo sottolineano la necessità di avere meno psichiatri, più medici di base e più psicoterapeuti laici.

Nel mio attuale lavoro di psicologo in case di cura, mi occupo di una popolazione che, in media, assume nove diversi farmaci ogni giorno. Lasciando da parte la questione se questi farmaci siano efficaci o necessari – gli studi indicano che i farmaci anti-demenza sono utili per l'Alzheimer come l'aglio era per la peste bubbonica – i professionisti dell'infermiera con cui lavoro fanno la maggior parte della prescrizione, e gli psichiatri giocano principalmente un ruolo consultivo. Quindi, già, nella pratica del mio gruppo, la necessità di uno psichiatra è abbastanza circoscritta. (Per essere onesti, quando Medicare mi paga per diagnosticare la demenza, quando dico alla famiglia che la mamma è molto confusa, non è qualcosa che non sanno già, ma mi sento bene con me quando dico loro che la mamma non è confusa ma frastornata dalla depressione perché, dopo tutto, è istituzionalizzata in una casa di cura).

La psichiatria, in quanto specialità definita, esiste da un secolo e, come qualsiasi cosa che pretende di essere una scienza, continua ad evolversi. Qualunque sia la qualità del dott. Levine come psichiatra, è stato probabilmente un buon modello per suo figlio, che sta per intraprendere la sua carriera psichiatrica. Quando Levine, il padre, era uno studente, la terapia era una parte essenziale della formazione. Ora puoi diventare membro del consiglio di amministrazione senza neanche una volta pronunciare "E come ti senti a riguardo", anche se "Mi dispiace, ma il nostro tempo è scaduto", è ancora con noi. Il tempo è denaro, e la psichiatria, per entrambe le ragioni di economia e scienza, è diventata biochimica, non psicoterapia. Dubito che il dottor Levine, il più giovane, scoprirà che il suo allenamento è fuori combattimento con la sua pratica.

Ma prevedo che sentirà la pressione di praticanti presumibilmente meno allenati che saranno in grado di curare meno, e altrettanto bene.

Ho potuto vedere alcuni di loro in giro. Dopotutto, qualcuno deve fare la ricerca. Ma dove sei andato, dottor Welby? La nostra nazione rivolge a te i suoi occhi ansiosi, depressi e solitari.

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Il mio libro, Nasty, Brutish e Long: Adventures In Eldercare (Avery / Penguin, 2009), è stato finalista per il Connecticut Book Award del 2010. Clicca qui per leggere il primo capitolo Fornisce una prospettiva unica sull'invecchiamento in America. È un resoconto del mio lavoro di psicologo nelle case di cura, la storia dell'assistenza ai miei genitori fragili e anziani – tutto con l'accompagnamento di elucubrazioni sulla mia stessa mortalità. Thomas Lynch, autore di The Undertaking, lo definisce "Un libro per i responsabili politici, i badanti, lo stallo e lo zoppo, il retto e privo di regole: chiunque abbia intenzione di invecchiare".

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