David Healy, ex segretario della British Association for Psychopharmacology, è autore di oltre 120 articoli e 14 libri, tra cui The Antidepressant Era, The Creation of Psychopharmacology e Mania, un affascinante nuovo libro sulla storia del disturbo bipolare. La sua critica alle pratiche della compagnia farmaceutica lo ha messo in contrasto con i colleghi di psichiatria e farmacologia. Allo stesso tempo, la sua indiscussa esperienza come dirigente accademico, ricercatore e clinico gli offre una prospettiva unica sui modelli e sui problemi della psichiatria anglo-americana. Recentemente ha accettato di rispondere a una serie di domande sulla crescente prevalenza e sulla definizione ampliata del disturbo bipolare.
Parte di ciò che descrivi nel tuo nuovo libro Mania: una breve storia del disturbo bipolare è una buona dose di "biomiologia" sulla malattia. Quali aspetti in particolare hai in mente?
La biomiologia si collega a biobabble , un termine che ho coniato nel 1999 per corrispondere all'espressione ampiamente usata psychobabble . Biobabble si riferisce a cose come il presunto abbassamento dei livelli di serotonina e lo squilibrio chimico che si dice che giace nel cuore di disturbi dell'umore, ADHD e disturbi d'ansia. Questo è tanto mitico quanto le supposte alterazioni della libido che la teoria freudiana dice sono al centro dei disturbi psicodinamici.
Mentre la libido e la serotonina sono cose reali, il modo in cui questi termini erano usati una volta dagli psicoanalisti e dagli psicofarmacologi – specialmente nel modo in cui si sono infiltrati nella cultura popolare – non ha alcuna relazione con alcun livello sottostante di serotonina o squilibrio chimico misurabile o disordine della libido. Ciò che sorprende è la rapidità con cui questi termini sono stati ripresi dalla cultura popolare, e quanto ampiamente, con così tante persone che ora si riferiscono abitualmente ai loro livelli di serotonina quando non si sentono male o male.
Nel caso del disturbo bipolare i biomi si concentrano sulle idee di stabilizzazione dell'umore. Ma non ci sono prove che i farmaci stabilizzino gli stati d'animo. In effetti, non è nemmeno chiaro che abbia senso parlare di un centro dell'umore nel cervello. Un altro pezzo di mitologia che mira a tenere le persone sulle droghe è che si suppone che siano neuroprotettivi, ma non ci sono prove che questo sia il caso e in effetti queste droghe possono portare a danni cerebrali.
In che modo la nostra comprensione della "mania" differisce oggi dalle precedenti concezioni del fenomeno?
Lo stesso disturbo bipolare è un'entità un po 'mitica. Come ora usato, il termine ha poche relazioni con la classica malattia maniaco-depressiva, che ha richiesto alle persone di essere ricoverate in ospedale con un episodio di malattia, depressione o mania. I problemi che attualmente sono raggruppati sotto il titolo "disturbo bipolare" sono simili ai problemi che, negli anni '60 e '70, sarebbero stati definiti "ansietà" e trattati con tranquillanti o, durante gli anni '90, sarebbero stati etichettati come "depressione" e trattato con antidepressivi.
Come ci siamo mossi così rapidamente negli anni '90 da un modello di trattamento psicoterapeutico per i bambini ad uno ampiamente correlato alla droga?
Penso che un fattore chiave in questo spostamento sia stata la disponibilità di criteri operativi. Questi sono stati introdotti nel 1980 in DSM-III , la terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali . L'idea era di colmare il divario tra gli psicoterapeuti, da una parte, e i neuroscienziati dall'altra. Si sperava che se entrambi i campi potessero garantire che i pazienti soddisfacessero 5 criteri su 9 per la depressione, ad esempio, almeno i gruppi di pazienti sarebbero omogenei, anche se non lo fossero le opinioni su ciò che aveva portato ai problemi.
Si è tuttavia ipotizzato che esistesse un luogo per il giudizio clinico, in modo che un paziente che ha soddisfatto 5 dei 9 criteri per la depressione ma che aveva l'influenza o una gravidanza fosse diagnosticato come gravido piuttosto che depresso. Ma di fronte al marketing aziendale, e con l'avvento di Internet, il giudizio clinico è stato eroso. I pazienti che vanno su Internet o che si trovano di fronte ai materiali delle compagnie farmaceutiche ora trovano troppo facilmente che soddisfano i criteri per un disturbo e spesso non c'è niente o nessuno che possa dire che questo non è equivalente al fatto di avere il disturbo.
All'estremo, ho avuto pazienti con carriere altamente sociali venire da me e dire che pensano di avere la sindrome di Asperger perché sono stati su Internet e hanno scoperto che soddisfano i criteri per questo quando, in effetti, quasi per definizione, tale una persona non può avere la sindrome di Asperger. In assenza di un giudizio clinico, esiste un difetto nei confronti di un'opzione biologica e una soluzione farmacologica. I criteri creano un problema per il quale una droga è troppo spesso la risposta, nello stesso modo in cui le misurazioni dei livelli lipidici creano un problema a cui una statina è la risposta.
I criteri operativi stanno interagendo qui con una certa perdita di autorità medica. Oggi non è possibile per un medico dire a un paziente: "Sulla base dei miei 15 o 20 anni di esperienza, non hai PTSD" o qualsiasi altra cosa. Non può dire: "Non abbiamo bisogno di continuare questa conversazione; torna quando hai una formazione medica e 15 anni di esperienza clinica. "
Il medico deve impegnarsi con il paziente sul livello del materiale che è là fuori nella cultura popolare, e quando lei cercherà di farlo scoprirà che si trova di fronte a uno spiegamento straordinariamente abile di quei materiali da parte dei dipartimenti di marketing delle case farmaceutiche che sono padroni a popolare la cultura più ampia per soddisfare i loro interessi.
A metà degli anni '90, si nota, circa la metà di tutti i disturbi dell'umore sono stati ridefiniti come disturbo bipolare piuttosto che depressione. Cosa pensi che conti per quel drammatico cambiamento di prospettiva?
L'evento chiave della metà degli anni '90 che ha portato al cambio di prospettiva è stato il marketing di Depakote by Abbott come stabilizzatore dell'umore. Prima di questo, il concetto di stabilizzazione dell'umore non esisteva. E mentre siamo in una serie TV popolare possiamo accettare che Buffy the Vampire Slayer abbia una nuova sorella nella quinta stagione che ha avuto tutto il tempo ma non lo sapevamo, non ci aspettiamo che questo accada nel mondo accademico.
L'introduzione della stabilizzazione dell'umore da parte di Abbott e di altre società che si sono buttati sul carro del carro per commercializzare anticonvulsivanti e antipsicotici era in effetti paragonabile a Buffy che prendeva una nuova sorella. La stabilizzazione dell'umore non esisteva prima della metà degli anni '90. Non può essere trovato in nessuno dei precedenti libri e riviste di riferimento. Da allora, tuttavia, ora abbiamo sezioni per gli stabilizzatori dell'umore in tutti i libri sui farmaci psicotropi e oltre un centinaio di articoli all'anno con la stabilizzazione dell'umore nei loro titoli.
Allo stesso modo, Abbott e altre società come Lilly che commercializzano Zyprexa per il disturbo bipolare hanno reingegnerizzato la malattia maniaco-depressiva. Mentre il termine disturbo bipolare era presente dal 1980, la depressione maniacale era il termine che era ancora più comunemente usato fino alla metà degli anni '90 quando scompare e viene sostituito dal disturbo bipolare . Oggigiorno, oltre 500 articoli all'anno presentano un disturbo bipolare nei loro titoli.
Devi solo guardare il marketing di Lilly di Donna dai documenti Zyprexa su Internet per vedere cosa sta succedendo qui: "Donna è una mamma single, nella sua metà degli anni '30, che appare nel tuo ufficio in abiti sgargianti e sembra un po 'malata facilità. La sua principale lamentela è "Mi sento così ansioso e irritabile ultimamente". Oggi dice che ha dormito più del solito e ha difficoltà a concentrarsi sul lavoro ea casa. Tuttavia, diversi appuntamenti prima era chiacchierona, euforica, e riferiva poco bisogno di dormire. L'hai trattata con vari farmaci tra cui antidepressivi con scarso successo. . . Sarai in grado di assicurare a Donna che Zyprexa è sicuro e che aiuterà ad alleviare i sintomi con cui sta lottando ".
Donna avrebbe potuto essere presente nelle pubblicità di tranquillanti dagli anni '60 agli anni '80, o per gli antidepressivi negli anni '90, e probabilmente sarebbe stata più propensa a rispondere a uno di questi gruppi di trattamento piuttosto che a un antipsicotico, e meno probabilità di essere danneggiato da loro che da un antipsicotico. Quello che i marketer aziendali sono così bravi a fare sta inquadrando i sintomi comuni che le persone hanno – quasi tutti noi – in un modo che molto probabilmente porterà a una prescrizione per il rimedio del giorno. Vola di fronte a un secolo di pensiero psichiatrico per vedere le condizioni che i pazienti come Donna hanno come disturbo bipolare. Ma mentre un secolo di pensiero psichiatrico contava per qualcosa, non lo fa più.
Tra il 1996 e il 2001, lei spiega, c'è stato un aumento di cinque volte nell'uso di antipsicotici (Zyprexa, Risperdal, Abilify, Seroquel e altri) in bambini in età prescolare e preadolescenti. Che ruolo ha avuto il DSM-IV in questo, con la sua introduzione della categoria ancora controversa del disturbo Bipolare II?
Il concetto di disordine bipolare giovanile vola ancora di più di fronte alla tradizionale saggezza in psichiatria di quanto non faccia chiamare Donna bipolare. A partire dal 2008, più di un milione di bambini negli Stati Uniti – in molti casi in età prescolare – sono "stabilizzatori dell'umore" per il disturbo bipolare, anche se la condizione rimane non riconosciuta nel resto del mondo.
Non sono sicuro di quanto DSM-IV abbia avuto un ruolo in questo interruttore. Penso che le aziende avrebbero trovato il modo di progettare l'interruttore anche senza l'introduzione del disturbo Bipolar II nel DSM-IV.
Quindi, allora, quanto di questo spostamento è attribuibile agli antidepressivi SSRI che escono dai brevetti mentre gli antipsicotici erano ancora importanti percettori di reddito?
Penso che questo fosse in effetti centrale per quello che è successo. Gli antidepressivi dovevano venire fuori brevetto mentre gli anticonvulsivanti erano farmaci più vecchi che potevano essere rimossi per questo scopo, e gli antipsicotici – che potevano anche essere (ed erano) commercializzati come stabilizzatori dell'umore – erano all'inizio della loro vita di brevetto.
Un punto correlato che vale la pena di evidenziare è che il passaggio è avvenuto perché le aziende non erano in grado di produrre antidepressivi nuovi e più efficaci. Se fossero stati in grado di farlo, penso che probabilmente si sarebbero bloccati con il modello della depressione piuttosto che passare al disturbo bipolare.
In termini di ciò che sta accadendo negli Stati Uniti, penso che dobbiamo guardare con che abilità le case farmaceutiche hanno sfruttato i medici. I medici hanno voluto aiutare. Mentre i farmaci sono disponibili solo su prescrizione medica, i medici tendono a vedere dare una medicina come la strada da percorrere, dove in precedenza erano stati molto più scettici sui benefici dei trattamenti farmacologici.
Le case farmaceutiche hanno progettato una situazione in cui gli accademici sono diventati i principali portavoce delle droghe. Vediamo il rappresentante delle vendite in un angolo e pensiamo di poter resistere facilmente al suo fascino, ma lasciamo comunque che prendano la scheda delle bevande. Ma sono gli accademici a vendere le droghe. I medici che pensano di non essere influenzati dal marketing aziendale ascoltano le voci degli psichiatri accademici quando questi, nel caso degli antidepressivi o antipsicotici somministrati ai bambini, hanno parlato dei dati provenienti da studi controllati e, così facendo, hanno preso in giro o no involontariamente i bocchini per i dipartimenti di marketing dell'azienda.
Secondo lei, la decisione della FDA del 2004 di aggiungere avvertenze black box agli SSRI per uso pediatrico ha portato a maggiori prescrizioni off-label e persino al passaggio verso gli antipsicotici, sulla presunzione che questi ultimi siano più sicuri da usare sui bambini?
Penso che questo abbia avuto un effetto molto limitato sul passaggio dalla depressione al disturbo bipolare, ma quello che è stato abbastanza sorprendente è stato quanto velocemente le aziende sono state in grado di utilizzare le opinioni dei pochi bipolaristi che hanno sostenuto che quando i bambini diventano suicidi con antidepressivi non è colpa loro della droga. Il problema, hanno detto, deriva da una diagnosi sbagliata e se potessimo semplicemente ottenere la diagnosi giusta e mettere il bambino su stabilizzatori dell'umore, non ci sarebbe alcun problema.
Non ci sono prove per questo punto di vista, ma è stato interessante vedere in che modo il supporto della compagnia potrebbe mettere le vele di una tale prospettiva.
È stato anche interessante vedere quanto vicino alle persone deliranti potessero arrivare a un'idea del genere. Di fronte a dettagli come volontari anche sani che si suicidano con un antidepressivo, i bipolaristi impegnati erano pronti a dire che questo dimostra semplicemente che queste persone normali sono bipolari latenti.
In questo caso, penso che molte persone vedranno che il "bipolarismo latente", come concetto, funziona un po 'come il modo in cui l'omosessualità latente funzionava una volta per i freudiani. La maggior parte delle persone vedrà anche che il primo concetto è impossibile. Ciò che le aziende hanno fatto è consegnare un megafono ai sostenitori di quella visione sul disturbo bipolare, che fino a poco tempo fa era chiaramente di minoranza.
E gli antipsicotici sono di fatto più sicuri degli antidepressivi?
No non lo sono. Gli antipsicotici sono pericolosi quanto gli antidepressivi. Prima dell'introduzione degli antipsicotici, i tassi di suicidio nella schizofrenia erano estremamente bassi: erano difficili da differenziare dal resto della popolazione. Dall'introduzione degli antipsicotici, i tassi di suicidio sono aumentati di 10 o 20 volte.
Molto prima che gli antidepressivi fossero collegati con l'acatisia, gli antipsicotici erano universalmente riconosciuti come causa di questo problema. Era anche universalmente accettato che l'acatisia che inducono rischia di far precipitare il paziente verso il suicidio o la violenza.
Inoltre causano una dipendenza fisica. Zyprexa è una delle droghe più suscettibili di far sì che le persone diventino fisicamente dipendenti da questo. Per quanto mi riguarda, la licenza di Zyprexa per il presunto trattamento di mantenimento nel disturbo bipolare deriva da dati che sono in effetti un'eccellente evidenza della dipendenza fisica che causa e dei problemi che possono sorgere quando il trattamento viene interrotto.
Inoltre, naturalmente, questi farmaci sono noti per causare una serie di sindromi neurologiche, diabete, problemi cardiovascolari e altri problemi. È difficile capire come i clinici ciechi possano arrivare a problemi come questi, specialmente nei giovani che crescono obesi e diventano diabetici proprio davanti ai loro occhi.
Ma abbiamo un campo che, di fronte all'ovvio, sceglie invece di ascoltare le voci di Eli Lilly che dicono "Oh no, non c'è alcun problema con Zyprexa. La psicosi è ciò che provoca il diabete – Henry Maudsley lo riconobbe 130 anni fa. "Bene Henry Maudsley odiava i pazienti e ne vedeva pochissimi in un momento in cui il diabete era raro. Recentemente abbiamo esaminato le ammissioni al North Wales Hospital dal 1875 al 1924, gli anni della sua carriera, e tra gli oltre 1.200 casi ammessi per gravi malattie mentali, nessuno aveva il diabete e nessuno ha continuato a svilupparlo.
Abbiamo anche esaminato le ammissioni alla locale unità di salute mentale tra il 1994 e il 2007, e in oltre 400 primi ricoveri nessuno aveva il diabete di tipo 2, ma il gruppo nel suo complesso ha continuato a sviluppare il diabete al doppio della tariffa nazionale.
Questo non è sorprendente. Com'è che l'intero campo inghiottì la linea Lilly, specialmente quando era così poco plausibile da cominciare. Abbiamo avuto grandi difficoltà nel pubblicare questo articolo – una rivista ha rifiutato persino di farla revisionare.
Un modo per aumentare il profilo del disturbo bipolare nei bambini, nota, è stato quello di sostenere che erano stati diagnosticati erroneamente con l'ADHD. Quali erano le implicazioni e gli effetti di tale affermazione?
Nel caso di bambini con ADHD, penso che ciò che si deve apprezzare è che nella maggior parte del mondo fino a poco tempo fa (e in paesi come l'India), l'ADHD è una malattia molto rara in cui i bambini, di solito maschi, sono fisicamente molto iperattivi . Questa è una condizione in cui crescono da adolescenti. Il trattamento con uno stimolante può fare la differenza in casi come questo. Il fatto che il trattamento sia sempre richiesto, tuttavia, può dipendere dalle circostanze del bambino rispetto alla natura di ogni presunta condizione.
È solo in un mondo in cui la scolarizzazione o l'adesione a un particolare insieme di norme sociali è obbligatoria che una condizione come l'ADHD diventa un disturbo. Più di un secolo fa esisteva un campo di applicazione più ampio di quello che oggi i bambini possono fare altre cose durante l'infanzia e aspettare che si siano stabiliti nell'adolescenza senza essere curati per le loro condizioni.
Quello che abbiamo oggi non è l'ADHD come è stato concepito classicamente, ma piuttosto uno stato di cose che abbiamo avuto per secoli, che è "il bambino problematico". Oggi il bambino problematico è etichettato come affetto da ADHD. Ma avere una sola etichetta è molto limitante. La psichiatria infantile aveva bisogno di un altro disturbo e per questo motivo il disturbo bipolare era benvenuto.
Non tutti i bambini trovano adatti gli stimolanti, e proprio come con gli SSRI e il disturbo bipolare è diventato molto conveniente dire che gli stimolanti non stavano causando il problema che stava vivendo il bambino; il bambino infatti aveva un disturbo diverso e se potessimo semplicemente correggere la diagnosi, allora tutto il resto andrebbe a posto.
Un fenomeno affascinante al momento è un chiaro effetto di loop con ADHD per adulti. Abbastanza recentemente le linee guida britanniche NICE [National Institute for Health e Clinical Excellence] per l'ADHD sono uscite e hanno dichiarato che l'ADHD negli adulti è un disturbo clinico valido. Sono abbastanza sicuro che alcuni anni fa, l'85-90 per cento dei medici nel Regno Unito non avrebbe pensato che l'ADHD per adulti fosse un disturbo clinico valido. Ci si potrebbe aspettare che le linee guida siano un po 'conservatrici, ma in questo caso quello che sembra vedere è il processo delle linee guida che va fuori dal campo, portando i clinici in una direzione che sembra essere abbastanza sorprendente.
Le compagnie farmaceutiche capiscono fin troppo bene che quelli che costruiscono le linee guida dovrebbero essere neutrali dal punto di vista del valore e seguire i dati. Ciò significa che possono ingegnare prontamente prove che potrebbero mostrare un beneficio minimo per il loro farmaco per una condizione che hanno chiamato "ADHD per adulti". I responsabili delle linee guida hanno poche possibilità, ma di sospendere il giudizio e accettare che la condizione nominata deve essere reale. Quindi, per esempio, mentre Lilly ha afferrato, finiscono per approvare l'uso dell'agente come Strattera.
Ciò che sorprende della situazione attuale è che sembra che non ci sia quasi alcun modo per ottenere i responsabili delle linee guida – che sono seduti in mezzo alla strada, immobilizzati dai fari in avvicinamento – fuori dalla traiettoria del colosso farmaceutico. Puoi indicare come vengono manipolati, ma alzano le spalle e chiedono: "Cosa possiamo fare?"
Abbiamo recentemente iniziato un sondaggio, qui nel Galles del Nord, esaminando gli aspetti di questa situazione. In risposta alle domande, i medici qui hanno indicato che tre anni fa erano abbastanza sicuri che non avrebbero usato ADHD per adulti come condizione valida, ma che tra tre anni anticiperanno che probabilmente lo faranno. Penso che ciò dimostri un apprezzamento realistico delle capacità dell'azienda di cambiare il clima in cui si svolge la pratica clinica e la relativa inutilità di tentare di resistere a tali cambiamenti.
Devi trattare i pazienti reali. Cosa dici loro di queste condizioni e delle loro opzioni di trattamento?
Molti clinici, scienziati e pazienti hanno sentito parlare del postmodernismo. Potrebbero aver sentito le critiche della compagnia a qualcuno come me, del tipo "Non badare a lui, è solo un postmoderno." L'implicazione è che il postmodernismo è tutto – ma un disordine psichiatrico a sé stante, in cui accademici come me rifiutano ammettere che esiste una realtà nei comportamenti umani, o le basi fisiche dei disturbi del comportamento umano. Al contrario, la storia va, ci sono gli scienziati che lavorano duro o con le case farmaceutiche che si occupano solo di fatti e di dati concreti, e la prova è che portano sul mercato nuovi e utili farmaci.
Bene, penso che la storia di Donna sopra illustrata sia che i dipartimenti di marketing farmaceutico sono in realtà i postmodernisti per eccellenza. Trattano il corpo umano (compresi i suoi disturbi e le sue lamentele) come testi da interpretare in un modo quest'anno e in modo opposto uno o due anni dopo.
Al contrario, quando si tratta dei pericoli di questi farmaci – proprio come le società del tabacco prima di loro – il motto di Pharma è diventato "il dubbio è il nostro prodotto" – semplicemente si rifiutano di ammettere che i loro farmaci sono collegati a qualsiasi pericolo. . . fino a quando il farmaco non viene brevettato. Non è possibile ottenere una definizione migliore del postmodernismo di quanto "il dubbio sia il nostro prodotto".
Quindi, per la questione di chi è il trattamento migliore: sono abbastanza contento che i pazienti che vengono a trovarmi in generale ottengano un trattamento più efficace e più sicuro per i loro problemi rispetto a quello che otterrebbero dai medici che aderiscono alle ultime linee guida. Il problema è che, una volta, devo solo fare un passo indietro per avere un grosso problema, mentre le atrocità possono essere commesse dall'altra parte senza che nessuno possa risentirne.
David Healy è l'autore di 14 libri, tra cui The Antidepressant Era, The Creation of Psychopharmacology, Let Them Eat Prozac: The Unhealthy Relazione tra l'industria farmaceutica e la depressione e, più recentemente, Mania: una breve storia di disturbo bipolare. Christopher Lane è l'autore più recente di Shyness: come il comportamento normale diventa una malattia.
