DMDD: la diagnosi sbagliata nel posto sbagliato

La seconda sezione di DSM-5 è il cuore del sistema; contiene 23 categorie di malattie psichiatriche e i loro criteri diagnostici. Ad esempio, queste categorie includono i Disturbi Depressivi, i Disturbi Bipolari e Correlati e i Disturbi dello Sviluppo Neuroso. All'interno di ogni categoria di malattia psichiatrica vengono descritte diagnosi specifiche e i loro criteri diagnostici. La categoria in cui è elencata una malattia crea un'aspettativa che la malattia sia correlata alla categoria. Ad esempio, nel DSM-IV, il disturbo ossessivo-compulsivo era raggruppato nella categoria Disturbi d'Ansia, che rifletteva la comprensione del tempo in cui il disturbo ossessivo-compulsivo era un disturbo d'ansia. Nel DSM-5 non è elencato nella categoria dei Disturbi d'Ansia ma è ora nella sua categoria. Non è più considerato un disturbo d'ansia.

La categoria in cui viene posta una malattia può avere una grande influenza sugli sforzi dei medici per comprendere e trattare un disturbo. L'ipotesi giustificata è che la malattia elencata abbia alcune possibili relazioni con la categoria in cui si trova e con altre malattie elencate nella stessa categoria. Ci sono almeno alcuni sintomi condivisi tra disturbi nella stessa categoria e l'eziologia e il trattamento dei disturbi potrebbero essere simili.

Esaminando la categoria dei Disturbi Depressivi del DSM-5, la prima malattia discussa è Disruptive Mood Disorder Disorder (DMDD) (1). Come verrà dimostrato, DMDD non è un disturbo depressivo e elencarlo come uno è un errore consequenziale.

Anche se ci sono molte siepi e eccezioni per fare la diagnosi di DMDD nel DSM-5, i criteri essenziali sono: tre scoppi d'ira alla settimana al minimo e uno stato d'animo irritabile persistente tra gli scoppi d'ira. Gli scoppi d'ira e l'umore irritabile devono essere durati almeno per un anno e la diagnosi deve essere evidente dall'età di 10 anni. La diagnosi non può essere fatta prima dei sei anni e dopo i 18 anni. La diagnosi non può essere fatta nei bambini con disturbo bipolare. Secondo il testo del DSM-5, la diagnosi DMDD è stata creata per prevenire l'errata diagnosi di disturbo bipolare nei bambini con irritabilità cronica ma senza sintomi di mania. Nei bambini con DMDD e disturbo oppositivo provocatorio (ODD), deve essere fornita la diagnosi DMDD, ma ODD no. Nel DMDD, l'irritabilità tra gli scoppi d'ira è presente ed è più grave che nell'ODD. Ai pazienti con ADHD e ai pazienti con depressione può essere fornita una diagnosi di DMDD. Secondo il DSM-5, i pazienti la cui irritabilità è presente solo quando i pazienti sono depressi dovrebbero ricevere una diagnosi di depressione piuttosto che DMDD.

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L'irritabilità non è un sintomo di depressione negli adulti. Sebbene nei bambini e negli adolescenti sia un sintomo di depressione consentito, non è specifico e si trova nella maggior parte dei disturbi psichiatrici. Il testo del DSM-5 spiega la classificazione della DMDD come un disturbo depressivo a causa dello stato irritabile tra gli scoppi d'ira e perché i bambini irritabili sono stati segnalati per diventare adulti depressi. L'irritabilità tra gli scoppi d'ira non dà alcun peso alla diagnosi di depressione, e l'irritabilità negli adulti non è un sintomo di depressione consentito. L'irritabilità tra gli scoppi d'ira sembra essere una misura della gravità dell'opposizione del paziente piuttosto che un sintomo di un nuovo disturbo depressivo.

Questo punto è sottolineato nel testo del DSM-5 in una discussione separata sulla diagnosi di depressione maggiore in cui si nota che l'irritabilità nei pazienti con ADHD non dovrebbe essere conteggiata per la diagnosi di depressione a meno che l'irritabilità si verifichi solo nei momenti in cui il bambino mostra i soliti sintomi della depressione (2).

La diagnosi di un disturbo esclusivamente sulla base di speculazioni sul suo esito longitudinale non ha precedenti nella DSM. Piuttosto, le diagnosi nel DSM si basano sulla presenza di sintomi attuali, osservabili e ben definiti.

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Ci sono conseguenze cliniche indesiderate di classificare erroneamente la DMDD come disturbo depressivo. Innanzitutto, la diagnosi può indurre il clinico a trattare il disturbo come se fosse una grave depressione, con farmaci SSRI. Non ci sono prove che questi farmaci siano efficaci per DMDD. In secondo luogo, la diagnosi può spostare il focus del trattamento lontano dai sintomi del paziente: irritabilità e scoppi d'ira. Sulla base della mia esperienza clinica e avendo trattato molte centinaia di bambini che avrebbero incontrato i criteri DMDD, ciò che questi bambini hanno davvero è il disturbo oppositivo provocatorio e, quasi sempre, l'ADHD. Disturbo oppositivo provocatorio e ADHD rispondono bene e in modo sicuro alla modificazione del comportamento e ai farmaci stimolanti.

Collocare DMDD nei Disturbi Depressivi piuttosto che in una categoria di Comportamento Disturbativo è un disservizio per questi bambini e il campo.

1. Associazione psichiatrica americana. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali , 5 a ed. pp. 156-160. Arlington VA. American Psychiatric Association 2013.

2. American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali , 5 a ed. p. 167 Arlington VA. American Psychiatric Association 2013.

Copyright Stuart L. Kaplan, MD, 2013

Stuart L. Kaplan, MD, è l'autore di Your Child Does Not Have Bipolar Disorder: quanto male scienza e buone relazioni pubbliche hanno creato la diagnosi .