Per quanto riguarda l'ampia questione del comportamento del medico nella pratica della medicina, è sia giusto che appropriato mettere in discussione se la medicina rappresenti una chiamata più alta e, in tal caso, i medici non dovrebbero essere tenuti a un livello più elevato di moralità / comportamento altri membri della società? Per rispondere a queste domande, dovremmo prima guardare al mondo della medicina come funziona in questi tempi in rapida evoluzione.
L'eminente bioeticista della Georgetown University, il defunto professor Edmund Pellegrino, una volta descriveva la pratica della medicina nell'attuale clima sociale come una sfida e spesso demoralizzante. I responsabili politici vogliono che i medici siano custodi delle risorse e degli strumenti della società dell'apparato burocratico; i pazienti cercano l'autonomia e vedono i medici sempre più come strumenti dei loro desideri; gli etici mettono in discussione il valore del ruolo fiduciario del medico, suggerendo in una certa misura l'adozione di un accordo contrattuale tra paziente e medico; e gli amministratori dei sistemi di assistenza gestita vogliono che i medici siano imprenditori, concorrenti e strumenti di profitto (1).
Le capacità del medico sono decimate da un lato come troppo tecnologiche, mentre allo stesso tempo sono irrealisticamente attesi dai pazienti per avere poteri magici che in effetti li rendono soggetti alle fallibilità quotidiane della natura – spesso imprevedibili e talvolta inevitabili. Per affermare l'ovvio, nel trattamento, le cose non vanno sempre come previsto, indipendentemente dalla correttezza del piano. Questa o l'abilità con cui è implementata; tuttavia il medico spesso ha la colpa. Essenzialmente, la medicina è praticata in un'atmosfera in cui tutto ciò che va storto deve essere attribuito a qualcuno. Questo non è dissimile dalle tendenze della società per la gratificazione legale, solo in modo più intenso. Inoltre, incentivi e disincentivi sono usati come leve per modificare il comportamento dei medici, e il secondo è punito per rispondere. Infine, i pazienti si sono sentiti poco responsabili di qualsiasi responsabilità fiscale nei confronti del medico, invece di considerare il pagamento come una questione tra un pagatore di terze parti e il medico – la cura è un diritto. Giusto o sbagliato, buono o cattivo, è il sistema in cui operiamo.
Altre forze sono anche al lavoro in questo caleidoscopio di richieste di intreccio che sono state imposte ai medici praticanti. Alla base della turbolenza di un sistema medico fluido è l'ovvia pressione economica creata dal crescente costo dell'assistenza sanitaria. Poiché questo saggio è scritto e distribuito, l'Affordable Care Act è e continuerà a cambiare la dinamica. Una discussione su ciò che è necessario per stabilizzare questi problemi non fa parte della missione di questo saggio; tuttavia, chiarire alcuni equivoci è certamente. Quindi, il mio bisogno di sottolineare che l'aumento costante del costo dell'assistenza sanitaria è in larga misura non correlato alle tasse di un medico. I medici attualmente lavorano come sempre, ma molti lo fanno con meno soldi, nonostante lo stesso sforzo. Considerando l'enorme spesa di un'educazione medica, il lungo e arduo addestramento richiesto e i numerosi sacrifici e le richieste dello stile di vita, se abbinati alla straordinaria responsabilità della vita umana, è assurdo che i medici non vengano pagati bene, e prima relegando il medico medio ad un reddito sostanzialmente ridotto, il pubblico dovrebbe contemplarne le conseguenze. Certamente concordo che, con alcune ovvie eccezioni, i medici vivono bene. Perché non dovrebbero? Se un giovane cerca la ricchezza, tuttavia, non consiglierei la professione medica. Per affermare l'ovvio, altre carriere sono più attraenti dal punto di vista finanziario e, inoltre, il raggiungimento della ricchezza non dovrebbe essere la ragione per diventare un medico .
I medici devono occuparsi di tutte queste influenze, e tutte in una società con una fiducia compromessa di figure di autorità, una tendenza al cinismo sociale e persino al pluralismo morale. Perché è sorprendente per chiunque che una simile atmosfera possa potenzialmente distrarre dalla missione primaria del medico di rendere servizi e assistenza ai malati? Come seguito di questa linea di pensiero, sembra ragionevole chiedersi se l'integrità morale possa mai essere salvata da un clima così poco promettente. Pellegrino crede che la risposta a questa domanda sia ovvia. Egli sostiene che dobbiamo salvarlo e che il rapporto tra medico e paziente dovrebbe servire da fulcro morale – il punto archimedeo, se volete – da cui deve essere raggiunto l'equilibrio tra interessi personali e alti standard medici (1). Sfortunatamente, quella cosa molto viscerale – quella connessione umana – sembra scivolare dalla nostra presa.
Sottopongo che per migliorare questo stato, dobbiamo pensare che la professione sia in un regno superiore – non in un modo elitario, ma in un modo idealistico – rispetto al resto della società. Di conseguenza, dobbiamo richiedere un livello più alto di moralità e comportamento per i suoi membri che per il resto della società. Alcuni medici si risentono di essere tenuti a un livello diverso. Considerati quelli che ritengono essere le infrazioni ingiustificate e ingiuste sulla professione, ritengono che il comportamento di sopravvivenza debba essere maggiormente orientato all'interazione combattiva a livello terreno. La mia tesi, tuttavia, è che riduce la professione a rispondere negativamente, consentendo ai nostri standard e soprattutto al nostro comportamento di diventare mediocri nel tentativo di "lavorare sul sistema". Il salvataggio dell'integrità morale non può che gettare le basi. Quindi, rispondendo alla domanda che ho posto nella prima frase di questo capitolo: sì, il pubblico dovrebbe tenere i medici ad un livello più alto, e inoltre, dovremmo essere onorati di questa distinzione.
In che modo la ricerca di un tale standard può tradursi in un linguaggio pratico? Per cominciare, ci dovrebbero essere azioni specifiche che rendano chiari gli obiettivi della nostra professione: la leadership deve in qualche modo convincere il pubblico che il sistema imperfetto in cui lavoriamo è in realtà tanto a scapito dei pazienti quanto a noi. L'incapacità della professione di comunicare questo messaggio di base è stato un grave fallimento da parte nostra. È fondamentale che i pazienti capiscano che siamo in questo insieme. La professione nel suo insieme dovrebbe rappresentare ciò che è buono e seguire un codice che riconosce costantemente che il diritto è sempre giusto e che l'errore non ha mai ragione. La professione dovrebbe ammettere la complicità in alcuni di ciò che ci affligge – in una certa misura, nel tentativo di "lavorare sul sistema", abbiamo perso il terreno e così abbiamo portato alcune delle nostre difficoltà su noi stessi. La professione dovrebbe rifiutare tutti i tentativi di svalutare la vita dei vulnerabili che hanno un compromesso mentale o fisico, e dovremmo resistere alla desensibilizzazione della nostra società alla santità della vita. Prevedo che questa tendenza acceleri, poiché il razionamento dell'assistenza sanitaria diventa una realtà. La professione dovrebbe promuovere l'assistenza per tutti i malati e i desideri – dovrebbe fornire assistenza per i non assicurati (questo fa parte del sistema sanitario in evoluzione) – e dovrebbe universalmente accettare Medicare e Medicaid. Infine, e molto importante, tutti i medici e in particolare la leadership della professione dovrebbero condannare in modo coerente e inequivocabile i nostri colleghi che funzionano come pigmei morali sfruttando fraudolentemente il sistema, o dal compromesso etico nell'addebitare tasse esorbitanti e raccoglierle manipolando la codifica sistemi per ottenere pagamenti assicurativi più grandi di quelli garantiti.
Il disonore dei medici dovrebbe essere visto con la stessa repulsione riservata a qualsiasi tradimento dei sacri trust. Per questi individui, la rispettabilità offerta automaticamente dall'appartenenza alla professione è solo una foglia di fico trasparente che copre l'indegnità. A meno che la nostra posizione su questo sia forte e costante, gli ideali citati da Pellegrino non saranno realizzati. E anche se la maggior parte di ciò che ho detto si riferisce alla medicina in generale, perché la spinta di questi saggi riguarda le forze psichiche tra medici oncologici e malati di cancro, devo sottolineare che questa terribile malattia è associata a una paura e vulnerabilità uniche del paziente, qualsiasi violazione etica mentre si prende cura di questo gruppo di pazienti è particolarmente spregevole.
Per funzionare efficacemente in questo mondo di materialismo e auto-gratificazione, il medico deve trovare il giusto equilibrio, evitando da un lato l'ingenuità e il comportamento realistico, rifiutando anche di rinunciare a quegli alti ideali a cui ho fatto riferimento. La ricerca di questo equilibrio è stata, in larga misura, responsabile di molte delle vibrazioni in quello che dovrebbe essere un sistema operativo fluido. Nonostante le vibrazioni, tuttavia, credo che gli standard morali siano in realtà ciò che manterrà il sistema in funzione, le vibrazioni e tutto.
Roy B. Sessions, MD, FACS
Riferimenti:
(1) Pellegrino, Edmund D .; "The John Conley Lecture", consegnato all'Assemblea annuale dell'American Academy of Otolaryngology / Head and Neck Surgery, San Diego, Ca; 8 settembre 1990.
