Dicci di nuovo perché abbiamo bisogno di giovani
"Funziona solo se i giovani si presentano", ha detto Bill Clinton l'altro giorno. Stava spiegando ObamaCare.
In superficie è una cosa strana da dire. Medicare sembra funzionare bene senza un sacco di giovani. Ha bisogno di tasse dai giovani, ovviamente. Ma nessuno ha mai detto che i giovani debbano comprare in Medicare o che non funzionerà. Cosa c'è di così speciale in ObamaCare?
Per capirlo, dobbiamo tornare al punto di partenza.
Una delle cose strane del mercato dell'assicurazione sanitaria è che quasi nessuno di noi vede mai un prezzo reale. Più del 90 percento delle persone con copertura privata ottiene attraverso un datore di lavoro. I datori di lavoro, in media, pagano circa tre quarti del costo, e la quota rimanente tende ad essere la stessa per ogni dipendente, indipendentemente dai costi attesi per l'assistenza sanitaria.
Nella maggior parte degli stati, le uniche persone che affrontano premi reali sono nel "mercato individuale", dove individui e famiglie pagano per l'assicurazione di tasca propria. Eppure l'Affordable Care Act (ObamaCare) metterà fuori legge il prezzo del rischio individuale (sottoscrizione medica) entro la fine dell'anno. L'assicurazione sanitaria, quindi, è molto diversa da qualsiasi altra forma di assicurazione.
In altri mercati assicurativi, a una persona che sta entrando in un pool assicurativo verrà addebitato un premio che riflette il costo previsto e il rischio che il singolo porta al pool. Per quanto riguarda l'assicurazione sulla vita, l'assicurazione invalidità, l'assicurazione del proprietario di casa e (per la maggior parte) anche l'assicurazione contro gli incidenti automobilistici, paghi per quello che ottieni.
A proposito, questa pratica funziona abbastanza bene.
Quando i premi riflettono i costi previsti, le persone pagano essenzialmente a modo loro. Quando ciò accade, in realtà non importa molto chi sceglie di acquistare un'assicurazione e chi sceglie di autoassicurarsi e di assumersi il rischio da solo. Con l'assicurazione sulla vita, ad esempio, puoi avere piscine con molti anziani; o piscine con molti giovani. Puoi avere piscine con molte persone ad alto rischio di morire; o piscine con molti iscritti a basso rischio. O puoi avere combinazioni di tutti questi.
Quando è l'ultima volta che hai sentito qualcuno dire che l'assicurazione sulla vita non funzionerà se non imponiamo il suo acquisto? O che il mercato delle assicurazioni sulla vita andrà in pezzi a meno che non convinceremo molte persone giovani e sane a comprarlo? Hai mai sentito di una compagnia di assicurazioni sulla vita che spende milioni di dollari a stelle del rock e icone sportive e bibliotecari e associazioni civiche locali per chiedere ai giovani di acquistare il prodotto?
Perché le cose sono così diverse nel mercato dell'assicurazione sanitaria? Perché in questo mercato i premi sono regolamentati e questa regolamentazione è completamente dominata dall'idea che sia ingiusto addebitare premi reali. In realtà, la convinzione più comune è che tutti dovrebbero pagare lo stesso premio per l'assicurazione sanitaria, anche se il costo di salute previsto per tutti è diverso da quello di tutti gli altri.
Non è facile dire da dove viene questa idea, o perché è così ampiamente creduta. La comunità delle politiche sanitarie spesso emana una mentalità da branco. Una volta accettata un'idea, essa tende a ripetersi ancora e ancora, fino a quando non si raggiunge un punto in cui nessuno può ricordare esattamente perché l'idea è stata mai proposta in primo luogo.
Una delle ragioni per cui questo argomento è diventato improvvisamente un argomento di discussione nella blogosfera e nella comunità delle politiche pubbliche è che ObamaCare è stato venduto al pubblico in termini ingannevoli. Durante la campagna elettorale per la presidenza nel 2008, Barack Obama ha affermato che la sua riforma sanitaria è stata pensata solo per aiutare le persone che non potevano permettersi l'assicurazione sanitaria a permetterselo. Tutti gli altri sarebbero stati lasciati soli. ("Se ti piace il piano sanitario che hai, puoi tenerlo.")
Poi, alla vigilia del passaggio della legislazione, l'attenzione si è spostata su quelle poche persone (pochissime, a quanto pare) a cui viene negata la copertura a causa di una condizione preesistente. A conti fatti, a causa di questo problema ci sono circa 107.000 iscritti a pool di rischio appena creati.
Ma è solo di recente che l'editorialista del New York Times Paul Krugman e altri sono stati in stampa spiegando che ObamaCare non funzionerà a meno che il governo non controlli i premi pagati da tutti nell'intero paese! Nessuno ha mai detto che durante la campagna presidenziale o durante il dibattito del Congresso. Per quanto riguarda il pubblico generale, questa è un'idea completamente nuova.
C'è un altro modo in cui la regolamentazione del governo ha fatto sì che l'assicurazione sanitaria sia diversa. L'assicurazione di indennizzo tradizionale in fondo non esiste più. Ciò che chiamiamo assicurazione sanitaria è in realtà un piano sanitario. È un'entità che controlla a quali cure si ha diritto e chi può consegnarla. Quando si sceglie un piano sanitario, non si sceglie solo un'entità che pagherà le spese mediche. Stai anche scegliendo una rete di medici e ospedali e una serie di protocolli che determinano come la medicina sarà praticata.
Ecco perché è importante. Quando i premi sono regolati in modo che non possano riflettere i costi previsti, accadranno quattro cose:
[A proposito, l'aggiustamento del rischio negli scambi di ObamaCare potrebbe effettivamente pagare più del dovuto per certi tipi di malattie croniche, rendendole più attraenti per i piani sanitari rispetto alle persone sane. Ma ogni volta che ci sono fissazioni non di mercato di premi e aggiustamento del rischio artificiale, il ricavo totale per ogni iscritto in particolare è quasi certo che sia sbagliato, in una direzione o nell'altra.]
C'è qualcos'altro che tende ad accadere in un mercato assicurativo dove nessuno sta pagando un premio reale. Se hai problemi e hai bisogno di aiuto, è probabile che scoprirai che la compagnia assicurativa è accomodante quanto il Dipartimento dei veicoli a motore. Trattare con un venditore che non vuole la tua attività può essere spiacevole. Quando chiami, sei messo in attesa. O non si arriva mai a parlare con una persona reale, in primo luogo. Sei trasportato da un ufficio all'altro, sepolto in una complessa rete di burocrazia e documenti che sembra intenzionalmente progettato per non soddisfare le tue esigenze. (Vedi un post precedente sul mio blog per il pagamento delle cure mediche.)
[So cosa stai pensando. Questo è il modo in cui le compagnie di assicurazione trattano già tutti! Sì, ma c'è una ragione per questo. In un mondo in cui le forze di mercato sono state completamente soppresse, chiunque faccia frequenti chiamate a una compagnia di assicurazione sanitaria è probabilmente qualcuno con molti problemi di salute, pagando un premio ben al di sotto del costo delle sue cure, che è prima facie un assicuratore l'assicuratore desidera che non abbia avuto a che fare.]
Quindi, come dovrebbe funzionare il mercato dell'assicurazione sanitaria? Dovrebbe comprendere due caratteristiche:
In un mondo del genere, i piani sanitari competerebbero per il patronato degli ammalati con la stessa forza con cui competono per i sani. Molto probabilmente, i piani sanitari sarebbero specializzati, con piani che si occupavano di mercati come la cura del cancro o l'assistenza ai diabetici. Invece di scappare dai problemi, gli assicuratori vedrebbero malattie comuni e costose come opportunità imprenditoriali, proprio come osserviamo in altri mercati.
Il cambio dell'assicurazione dello stato di salute non esiste oggi e non è previsto da ObamaCare. Ma ne abbiamo bisogno. Se i fornitori di cure mediche devono avere buoni incentivi, dobbiamo consentire tale assicurazione e incoraggiarla.
[Cross-postato sul blog sulla politica sanitaria di John Goodman]