Un critico del DSM, Andrew Hinderliter ha inviato questa e-mail percettiva mettendo in discussione la saggezza della decisione più fondamentale che abbiamo preso nella preparazione del DSM IV, ovvero il nostro obiettivo di mantenere stabile il sistema. "Un problema con il tuo approccio conservatore alla nosologia psichiatrica è che i nonni, nel bene e nel male, non forniscono alcun modo per modificare parti del sistema veramente cattive. Indiscutibilmente, nel DSM ci sono cose che non possono passare un'analisi rischio-beneficio (la sezione Paraphilia è un esempio).
In una precedente email, lei ha fornito la seguente spiegazione per la sua continua presenza in DSM IV: "Penso che siano lì solo per la storia e l'inerzia, ma queste sono forze potenti". Molto probabilmente, la forza più potente dell'inerzia diagnostica nella nosologia psichiatrica nell'ultimo mezzo secolo è stata l'approccio fortemente conservativo al cambiamento diagnostico che lei stesso ha scelto di implementare nel DSM-IV.
Un approccio conservatore al cambiamento diagnostico ha molto da dire per questo, ma in tutte le discussioni avanti e indietro su di esso, mi sento come se ci fosse un elefante nella stanza per quanto riguarda le diagnosi molto più difficili da giustificare. Non ho dubbi sul fatto che ci hai già pensato prima, ma ero solo curioso di sapere cosa ne pensavi ".
Effettivamente ho pensato e scritto su questo prima. La mia risposta più completa alla domanda può essere consultata su http://alien.dowling.edu/~cperring/aapp/bulletin.htm (vedi in particolare i commenti di Pierre, Piasecki, Kinghorn, Waterman, Cerullo e Porter e Ghaemi – e le mie risposte a loro). Ma Andrew Hinderliter ha sollevato la questione in modo più puntuale e ha perfettamente ragione nell'identificare questo importante paradosso e debolezza nei miei argomenti per un approccio conservativo alla diagnosi psichiatrica.
Per impedire all'espansione selvaggia del sistema diagnostico, abbiamo stabilito soglie estremamente elevate per il cambiamento in DSM IV. Sono state necessarie prove scientifiche sostanziali per i cambiamenti in entrambe le direzioni, quelle che avrebbero aggiunto alla portata del sistema, ma anche quelle che sarebbero sottratte da esso. La logica era che senza soglie scientifiche chiare e alte, i cambiamenti sarebbero arbitrari, de stabilizzanti e soggetti a capricci personali.
Questo requisito consentiva infatti di adottare le decisioni prese in precedenza che non avrebbero rispettato gli standard per i nuovi suggerimenti. Molte delle condizioni del DSM 4 sono state sottoposte a un numero troppo limitato di studi per giustificare il tramonto, data la nostra alta soglia di cambiamento in entrambe le direzioni.
Avremmo potuto adottare un approccio diverso, negando il possesso alle già incluse condizioni del DSM IIIR, a meno che non si dimostrassero a utilizzare le nuove regole più severe. I vantaggi di avere un sistema diagnostico snello ma solido dovevano essere bilanciati contro i rischi e gli inconvenienti inconoscibili di una rottura così radicale con tradizioni diagnostiche di lunga data.
Potresti discutere il caso in entrambi i modi. Abbiamo deciso di giocare sul sicuro e conservativo. Ciò ha lasciato alcune condizioni problematiche nel DSM IV, specialmente nella sezione Paraphilia. Ma perturbare il sistema con un drastico taglio probabilmente avrebbe causato altre conseguenze inquietanti. Il nostro atteggiamento era in dubbio, resistere e fare meno male. Tuttavia, è possibile dimostrare che il sistema ha bisogno di più potature e che eravamo troppo timidi.
