C'è un dibattito attivo in corso nella letteratura popolare sul fatto che i farmaci antidepressivi facciano effettivamente qualcosa di utile dal punto di vista chimico per i pazienti depressi. Nessuno dubita che molti pazienti riferiscano di sentirsi meglio, e che la maggior parte delle prove diminuisca la depressione su scale di valutazione standardizzate, in seguito al trattamento. Ma gran parte di questo miglioramento sembra essere dovuto a fattori psicologici, ad esempio l'effetto placebo. Il dibattito riguarda il modo in cui il miglioramento non è dovuto all'effetto placebo. Quali effetti benefici possono essere attribuiti ai principi attivi contenuti nella compressa o nella capsula?
È sconcertante entrare in questo dibattito decenni dopo la diffusione degli antidepressivi. Queste sono tra le prescrizioni più comuni in America: nel 2010, gli antidepressivi erano la seconda classe di farmaci più comunemente prescritta negli Stati Uniti, secondo IMS Health. Sono così ampiamente utilizzati che Consumer Reports pubblica raccomandazioni "best buy" su quali testare per primi. Tuttavia i recenti rianalisi dei dati sull'efficacia hanno messo in dubbio se gli antidepressivi aiutino più delle pillole inerti. In un articolo in due parti nella New York Review of Books , Marcia Angell MD, l'ex caporedattore del New England Journal of Medicine , esamina favorevolmente queste scoperte scettiche. (Non riassumerò gli argomenti qui, ma raccomando molto la sua recensione.) Nell'altro angolo c'è Peter Kramer MD, autore di Listening to Prozac e di altri libri, che offre una vivace difesa degli antidepressivi nel suo op-ed confutazione nel New York Times . I 300 commenti che seguono la versione online dell'op-editor fanno anche affascinare la lettura: molti sono resoconti in prima persona del beneficio salvavita degli antidepressivi.
Cosa fare di tutto questo? Coloro che hanno dimestichezza con la metodologia di ricerca selezioneranno i vari argomenti. Gli studi hanno abbastanza "potere" statistico? È importante che gli studi di efficacia tipici reclutino soggetti che differiscono dai pazienti nella pratica clinica? Quanta differenza fa un placebo "attivo"? È preferibile usare valutazioni soggettive dell'umore o valutazioni da osservatori esperti? Quante settimane o mesi dovrebbero essere valutati i soggetti? Dovrebbero essere inclusi o esclusi soggetti con comorbilità, cioè diagnosi addizionali? Ci sono vantaggi nell'includere un terzo braccio di studio (un intervento efficace noto) nei soliti due (il farmaco viene valutato e il placebo)?
Ci sono molte domande di questo tipo che devono essere risolte e i ricercatori professionisti sono probabilmente nella posizione migliore per discuterle. Nel frattempo, il resto di noi è rimasto con un paradosso apparente. Migliaia – milioni? – degli individui reclamano sollievo dal trattamento antidepressivo e praticamente ogni psichiatra giurerà che gli antidepressivi hanno davvero aiutato molti dei suoi pazienti depressi. (Questa è la mia esperienza, a proposito: è quasi inconcepibile per me che gli antidepressivi non siano altro che placebo. Ho visto troppi pazienti migliorare sotto i miei occhi.) Nel frattempo, ci sono anche molti pazienti, ugualmente depressi, che ottenere poco o nessun beneficio dagli antidepressivi e un gran numero di studi attentamente condotti che trovano poco beneficio nei principi attivi di queste pillole, una volta che gli effetti placebo sono scomposti.
Mentre non posso provarlo, la mia sensazione è che la risposta risieda nell'eterogeneità della depressione. Alcuni pazienti migliorano notevolmente con gli antidepressivi (in modi del tutto credibili, in opposizione al "volo in salute" reattivo e simili), alcuni solo un po 'e altri sembrano non cambiare affatto. Le risposte ampiamente variabili possono facilmente "fare la media" nei consueti studi randomizzati controllati usati per valutare l'efficacia e potrebbero spiegare risultati poco brillanti negli studi di gruppo. Dal momento che ho qualche background di ricerca e mi sto allenando, vorrei vedere gli scatterplot delle valutazioni dei singoli soggetti, per vedere se si raggruppano in gruppi reattivi, in parte reattivi e insensibili.
Certo, non è una nuova idea che qualche depressione risponda ai farmaci e altri no. Quando ho iniziato la scuola di medicina, gli psichiatri hanno distinto la depressione "endogena" e "esogena" – cioè la depressione originata all'interno del paziente chimicamente, e la depressione originata da stress o perdita esterni. (Per un breve riassunto dell'idea, vedi il primo paragrafo di questo editoriale.) Si pensava che gli antidepressivi aiutassero il primo ma non il secondo.
Sfortunatamente, non era vero. A quanto pare, sapere se un evento esterno precede una depressione non predice se un antidepressivo sarà d'aiuto. La ricerca è diventata più sofisticata ultimamente, e sottotipi genetici misurabili potrebbero un giorno dirci chi trarrà beneficio dagli antidepressivi e chi no. Ma non siamo ancora arrivati. A questo punto, non possiamo prevedere se un singolo paziente migliorerà con i farmaci antidepressivi.
Terminerò questo post osservando che l'effetto placebo, una complicazione irritante nella ricerca clinica, non è una brutta cosa nella vita reale. Se un paziente si sente meglio, non mi preoccupo troppo di chi o cosa ottiene il merito. Forse è il citalopram o la sertralina nella pillola. Forse è la credenza del paziente nella pillola e nella scienza medica dietro di esso. Forse è il fatto che ho dato al paziente qualcosa che la nostra cultura sia permeata di poteri simbolici di guarigione. Forse le mie parole stavano guarendo e la prescrizione era una mera distrazione. O forse non ho avuto alcun effetto e il paziente ha guarito se stesso. Di solito è impossibile sapere. Dal mio punto di vista, essere uno psichiatra nella pratica clinica richiede questo tipo di agnosticismo e umiltà.
© 2011 Steven P Reidbord MD. Tutti i diritti riservati.
