Un'ipotesi prevalente in psichiatria è che le revisioni del DSM che possano essere, o siano in corso, gradualmente migliorate ad ogni iterazione. Al contrario, i critici ritengono che il DSM sia radicalmente imperfetto e sembrano sostenere una cancellazione generalizzata di esso, e una nuova nosologia partendo da zero. La visione dominante ha i suoi liberali e i suoi conservatori; i liberali vogliono armeggiare di più, i conservatori di meno. Entrambi sono pragmatici, ma i liberali del DSM si piegheranno a prove scientifiche sufficienti su preoccupazioni puramente pragmatiche, mentre i conservatori del DSM assumono il pragmatismo fino alla fine – l'avversione postmoderna alla scienza quando è in conflitto con i loro desideri. Quindi i liberali del DSM mainstream vogliono fare piccoli e medi cambiamenti, i tradizionali conservatori postmoderni non cambiano. I critici non convenzionali includono quelli che non credono in nessuna nosologia e quindi non avrebbero suggerimenti per una versione nuova e migliorata. Un ultimo gruppo tra i critici non-mainstream del DSM sono quelli che accettano la realtà di pochi – pochissimi – di malattie mentali, ma che sentono di essere rari e necessitano di un piccolo intervento medico. (Questo gruppo potrebbe includere critici libertari come Thomas Szasz e costruttori sociali come David Healy).
Dal mio punto di vista, la questione dell'evoluzione contro rivoluzione non sorge nemmeno se manteniamo la nostra nosologia sull'attuale base data dal DSM-IV – il pragmatismo postmoderno. Questo approccio è stagnante; non progredisce né si ritira; in assenza di qualsiasi concetto di progresso, la questione se il cambiamento debba essere lento o veloce è irrilevante.
Quindi il primo passo, credo, è rifiutare esplicitamente il pragmatismo postmoderno, il che significa andare contro i potenti leader conservatori del DSM-IV (l'ultima revisione del 1994), che si oppongono rumorosamente a molti dei cambiamenti nel DSM-5.
Quindi si può porre la domanda di evoluzione contro rivoluzione.
Se si prende affatto la prospettiva realista – se la realtà di qualsiasi malattia mentale è permessa (anche se solo in teoria) – allora il rifiuto dichiaratamente postmoderno di tutta la nosologia non è un'opzione. Questo lascia il mainstream liberalismo del DSM e i suoi critici costruzionisti sociali. Penso che entrambi abbiano alcuni punti efficaci e importanti punti deboli, così che la mia soluzione proposta implichi alcuni punti di accordo con ciascun gruppo.
I liberali del DSM, molti dei quali guidano il processo DSM-5, apprezzano in modo appropriato la scienza. I criteri per il cambiamento sono scientifici: studi di nosologia con i criteri classici di sintomi, decorso, genetica e risposta al trattamento, aumentati dai marcatori biologici, dalla fisiopatologia e da altri dati biologici man mano che diventano disponibili. Laddove tali prove scientifiche non supportano un'entità malattia biologica, allora è più probabile che la visione costruzionista sociale sia valida. Allo stesso tempo, la ricerca antropologica e culturale può essere utilizzata per identificare e supportare spiegazioni costruzionistiche sociali dove l'approccio biologico dimostra l'assenza di un processo patologico.
La mia opinione qui è basata sui metodi (nella tradizione di Karl Jaspers) – non eclettica né dogmatica. Il mix eclettico postmoderno di preferenze arbitrarie ha dimostrato la sua sterilità. Ma le risposte dogmatiche non sono utili. Sfortunatamente alcuni psichiatri cercano dogmaticamente di adattare tutte le condizioni cliniche al modello di malattia biologica, anche quando la ricerca non supporta obiettivamente questa visione. Come purtroppo, la maggior parte dei costruzionisti sociali cerca dogmaticamente di decostruire malattie convalidate biologicamente come le malattie maniaco-depressive, basate sui contesti sociali e culturali di quelle malattie.
Dobbiamo essere chiari quando siamo di fronte a malattie e quando no. Mescolare e abbinare pragmaticamente non funzionerà; prendere solo un approccio non è certo migliore. Un vero lavoro scientifico, condotto onestamente nella consapevolezza di questa distinzione, ci permetterà di classificare ciò che è.
Sulla base di queste considerazioni, penso ad alcuni dei cambiamenti più rivoluzionari nel DSM-5 basati sulla scienza empirica – come l'introduzione di dimensioni per la personalità e la rimozione di arcaici costrutti scientificamente non provati come "narcisistico" o "istrionico" o "dipendente" "Personalità – sono progressi. Cambiamenti evolutivi più piccoli hanno senso altrove, come in alcune delle revisioni per definire il disturbo bipolare (ad esempio, abbandonare l'esclusione per la mania indotta da antidepressivi, sulla base di ampi dati empirici). Sfortunatamente, alcune importanti revisioni sono fatte senza molte basi scientifiche, come il "disturbo della disregolazione del temperamento" pediatrico, introdotto per lo più su basi pragmatiche per scoraggiare la diagnosi del disturbo bipolare dell'infanzia. Qui il conservatorismo sulla revisione sembrerebbe più valido. E altri cambiamenti rivoluzionari, come il restringimento della definizione selvaggiamente ampia di "disturbo depressivo maggiore", non sono nemmeno considerati, nonostante importanti evidenze scientifiche rilevanti.
Seguendo l'approccio metodologico alla psichiatria e dando priorità alla scienza sul pragmatismo, penso che il nostro approccio alla revisione del DSM dovrebbe essere sia rivoluzionario che evolutivo, a seconda delle condizioni.