La mia conversazione in corso con Lisa Solursh ci ha fatto riflettere sul luogo del cambiamento. La presunzione nella terapia cognitivo-comportamentale è che i pensieri causano comportamenti, e se puoi cambiare i tuoi pensieri, il tuo comportamento seguirà. I CBT più sofisticati sostituiscono le credenze per i pensieri, e anche quelli più sofisticati sostituiscono schemi per credenze. Ma la grande idea è che ciò che fai è causato da ciò che hai nella testa. L'alternativa sarebbe dire che l'ambiente causa comportamenti, inclusi pensieri.
Non è un caso che la CBT sia così vicina a questo riguardo alla terapia psicoanalitica, dal momento che Horney, Beck ed Ellis erano tutti psicoanalisti prima che ciascuno di loro inventasse la CBT (solo Beck la chiamava così). Nella terapia psicoanalitica contemporanea, le prime esperienze creano principi organizzativi che definiscono il mondo e il proprio posto in esso, e questi principi organizzativi causano comportamenti (psicologia del sé e intersoggettività) o le cause sono radicate nell'infanzia (psicologia dell'Io e teoria delle relazioni oggettuali).
I comportamentisti a volte si posizionano come fisici che si rivolgono agli architetti. "Quello che stai facendo funziona, ma non per le ragioni che pensi che faccia." Così, per esempio, ho descritto tutta la terapia psicoanalitica come esposizione all'intimità, aiutando il paziente a ridurre le reazioni di ansia alla vicinanza personale, organizzando la loro estinzione in terapia . Per quanto riguarda la CBT, ciò che sta realmente accadendo da una prospettiva comportamentale è l'uso del comportamento verbale da parte del terapeuta per sostituire nuove regole per vecchie regole in pazienti che sono fusi con regole e cambiare le definizioni delle situazioni attirando l'attenzione su diversi aspetti di esse. Ma la causalità è ancora nell'effetto di qualsiasi nuovo comportamento, se l'effetto si trova nell'approvazione del terapeuta per seguire la nuova regola o nel rafforzamento al di fuori della terapia. Non c'è da meravigliarsi se gli effetti della CBT sono notoriamente di breve durata, poiché l'approvazione del terapeuta scompare quando termina la terapia. Tuttavia, nella misura in cui contestare o valutare le credenze porta a sperimentare nuovi comportamenti al di fuori della terapia, è probabile che quelli che si dimostrano efficaci siano mantenuti dall'ambiente. In entrambi i casi, tuttavia, la causa del miglior funzionamento è considerata comportamentalmente esterna al paziente.
È solo una questione di punteggiatura dire che l'esposizione estingue le reazioni avversive o dire che l'esposizione è una specie di ricerca che modifica le convinzioni del paziente. Se hai paura di mostrarti agli altri e ti mostri a un terapeuta, presumibilmente nessun danno viene dal mostrare. Se il terapeuta è rimasto relativamente ambiguo e non troppo rassicurante, allora l'apprendimento si trasferirà in situazioni sociali e non sarai così nervoso nel mostrarti a un potenziale amico. (Se il terapeuta è rassicurante, allora ti mostrerai solo a persone rassicuranti, e invece di fare amicizia svilupperai una comunità di gatti portatori di supporto – questo è ciò che accade in molti programmi di formazione clinica.) È solo una questione di enfasi per dire che hai imparato che la vicinanza non è pericolosa o che le tue convinzioni sulla vicinanza sono cambiate.
Preferisco la posizione ambientale della causalità, che il cambiamento provenga dall'esterno piuttosto che dall'interno. Ci sono molte ragioni per le mie preferenze, inclusa l'umiltà associata alla posizione comportamentale, ma la ragione principale è che se la causa del comportamento è ambientale, allora è terribilmente conveniente per i terapeuti, che si trovano a trovarsi negli ambienti dei loro pazienti. Se il comportamento è causato dall'infanzia o da cose che accadono all'interno della testa del paziente, allora questo rende la terapia molto più difficile, poiché il terapeuta non è nell'infanzia del paziente e non è nella testa del paziente.
