Il “Disfiguring Mayhem” of Cancer Cachexia

Arrossire: le conseguenze mortali della stanchezza e dell’erosione.

Pezzo di gioco con Zodiac Sign of Cancer, metà del 12 ° secolo, Francia. Simbolo associato a vene gonfie di tumori come gli arti di granchio

Fonte: Metropolitan Museum of Art, New York, Public Domain. Credito: Fondo Pfeiffer, 2012

“Non ho un corpo. Io sono un corpo “, scrisse Christopher Hitchens, diagnosticato un cancro esofageo e avendo perso 14 libbre che nessuna quantità di nutrimento valvolare poteva correggere, nel suo ultimo libro di memorie, Mortalità. (2014) Parlando al frigorifero è diventato “come una marcia forzata”. Ha continuato, “Perdi peso ma il cancro non è interessato alla tua ciccia. Vuole i tuoi muscoli. “Con brutalità spietata, il suo cancro gli ha dato” nausea da torcicollo su uno stomaco completamente vuoto “e la” doppia croce di sentirsi fame acuta mentre temeva persino il profumo del cibo “. Allo stesso modo, il dott. Paul Kalanithi , neurochirurgo e lui stesso morendo di cancro al polmone in stadio IV, ha scritto, nel suo libro When Breath Becomes Air (2016), come ha sofferto di una “profonda osso-esaurimento” dopo la chemioterapia e si sentiva “avvizzito:” “Potevo vedere le mie ossa contro la mia pelle, una radiografia vivente. ”

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Gioventù emaciata, Bronzo, I secolo aC / I sec. Quelli con cachexia presenti con debolezza e un aspetto “appassito”.

Fonte: Dumbarton Oaks Collections, Washington, DC. usato con il permesso per il lavoro accademico

• Uomini magri, cuori duri
• Nuovo disturbo alimentare, nuove paure
• Buongustai con problemi
• Affrontare il rifiuto (rivalutare la priorità dei bisogni)
• No Stone Unturned

Queste sono descrizioni della cachessia del cancro – dal greco per “cattive condizioni”. La cachessia causa uno spreco del corpo e deriva da uno squilibrio dei processi anabolici e catabolici del corpo. Può verificarsi in altre malattie croniche debilitanti come l’AIDS, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e la malattia cardiaca (Penet and Bhujwalla, Cancer Journal , 2015), ma è associata più comunemente a tumori avanzati, dove colpisce da 60 a 80 percentuale di pazienti ed è “direttamente implicata” nel 20 per cento delle “morti spettacolarmente miserabili” (Sontag, Malattia come metafora , 1989) da cancro. (Vaitkus e Celi, Experimental Biology and Medicine , 2017) La metà di tutti i decessi per cancro in tutto il mondo – circa 8,2 milioni all’anno – sono attribuiti a tumori (es. Pancreatico, esofageo, polmonare, epatico, colorettale) che sono più spesso associati alla cachessia. (Baracos et al, Nature Reviews , 2018) Quasi tutti i tipi di cancro, tuttavia, possono essere associati alla cachessia. (Vaitkus e Celi, 2017)

Ci sono state molte definizioni di cachessia nel corso degli anni, ma quella comunemente, ma non ancora universalmente utilizzata, è stata delineata da Fearon e colleghi ( Lancet Oncology , 2011): una sindrome multifattoriale definita dalla continua perdita di muscolo scheletrico con o senza accompagnamento perdita di grasso che non può essere invertita dal supporto nutrizionale convenzionale e può portare a un progressivo deterioramento funzionale. Essenzialmente, la cachessia crea ciò che alcuni ricercatori hanno definito ” caos metabolico”. (Tsoli e Robertson, Tendenze in Endocrinologia e Metabolismo , 2013) Con la spossatezza e l’anoressia che ne consegue, cioè una riduzione dell’assunzione di cibo, un paziente può sperimentare un declino drammatico, sia fisico che psicologico, nella sua qualità di vita. Diversi fattori possono portare all’anoressia, tra cui nausea, alterazioni del gusto e dell’olfatto, ostruzione GI, malassorbimento, vomito, diarrea, effetti della chemioterapia e persino ansia e depressione. (Ryan et al., Proceedings of the Nutrition Society , 2016) Inoltre, l’anoressia può essere causata da sostanze rilasciate dai tumori, vale a dire citochine pro-infiammatorie, a volte denominate “tumorkines” (Tsoli e Robertson, 2013), come interleuchina 1 o 6 e fattore di necrosi tumorale alfa, tra molti altri. Alcuni tumori influenzano direttamente il metabolismo dello zinco, con conseguenti effetti negativi sull’assunzione di cibo. (Ezeoke e Morley, Journal of Cachexia, Sarcopenia e Muscle, 2015)

Salvador Dali, “Cancro”, da “Segni dello zodiaco”, 1967, litografie di gouache originali. La “licenza poetica” di Dali – sembra più un’aragosta!

Fonte: collezione del Museo Dalì, San Pietroburgo, Fl. usato con generoso permesso. Copyright Salvador Dali. Fundacio Gala-Salvador Dali (Artists Rights Society), 2018

Fearon et al (2011) hanno osservato che la cachessia può verificarsi su un continuum e rappresenta “uno spettro di condizioni”. (Ryan et al, 2016) A volte, la perdita di peso “sostanziale” non intenzionale si verifica anche prima della diagnosi di cancro in una sindrome pre-cachessia , con segni clinici e metabolici precoci, inclusa ridotta tolleranza al glucosio, anemia e infiammazione generale. Se si sviluppa cachessia refrattaria , c’è spesso un’aspettativa di vita inferiore a 3 mesi. I meccanismi coinvolti che portano alla mortalità includono aritmia cardiaca, squilibri elettrolitici, difficoltà respiratorie dovute a debolezza muscolare, polmonite da aspirazione, sepsi, ecc. (Baracos et al, 2018)

Pittore austriaco Egon Schiele, “Autoritratto nudo, smorfie”, 1910, Museo Albertina, Vienna. .

Fonte: Wikimedia Commons / Public Domain

Il rischio di progressione può variare da un paziente all’altro (e alcuni pazienti sono geneticamente più resistenti allo sviluppo di cachessia rispetto ad altri) e può dipendere dal tipo di cancro, stadio, tempo di diagnosi, composizione corporea, presenza di infiammazione sistemica, riduzione cibo, in particolare proteine, assunzione e persino il microbioma intestinale. (Loumaye e Thissen, Clinical Biochemistry , 2017) I ricercatori si chiedono se tutta la cachessia è la stessa perché la cachessia può svilupparsi da meccanismi specifici della malattia, specifici del trattamento o specifici del tessuto. (Kays et al, Journal of Cachexia, Sarcopenia e Muscle , 2018) Altri aspetti associati alla diagnosi includono una perdita di peso non intenzionale superiore al 5% entro sei mesi o un indice di massa corporea (BMI) inferiore a 20 kg / m . ² Fearon et al, 2011, tuttavia, sottolineano che i medici non dovrebbero concentrarsi solo sulla perdita di peso, ma piuttosto sulla sarcopenia , cioè sulla perdita di massa muscolare, con riduzione della massa muscolare e perdita di forza. Inoltre, con la perdita di muscoli , i pazienti sono più suscettibili agli effetti tossici del trattamento, con la possibilità di essere “overdosed”.

Maestro dell’Alto Reno, “Gli amanti deceduti, la morte e la lussuria”, 16 ° secolo.

Fonte: Musee du Strasbourg, Public Domain

Rilevare la cachessia, tuttavia, può essere difficile perché la massa muscolare può variare considerevolmente tra le popolazioni e non esiste un biomarcatore (fino ad oggi) altamente specifico per la rilevazione del deperimento dei muscoli scheletrici. (Loumaye e Thissen, 2017) Inoltre, il BMI non è una misura precisa della composizione corporea e non misura il muscolo: le persone con lo stesso BMI possono avere composizioni corporee molto diverse. (Caan et al, Cancer Research , 2018) I muscoli possono essere valutati mediante TC o DXA (usati per valutare la densità ossea), ma questi possono sottoporre i pazienti a ulteriore esposizione alle radiazioni. (Loumaye e Thissen, 2017)

Ironia della sorte, ciò che rende la diagnosi particolarmente difficile negli ultimi anni è che il 40-60 per cento dei pazienti è in sovrappeso o obeso nel momento in cui viene diagnosticato un cancro. (Prado et al., Proceedings of the Nutrition Society , 2016; Schwarz et al., BMC Cancer , 2017). In effetti, molti tumori, forse tra il 15 e il 45 per cento, sono considerati direttamente correlati all’obesità. (Ryan et al, 2016) Di conseguenza, i pazienti possono avere “grave esaurimento” del muscolo scheletrico che rimane non rilevato, e con questo “spostamento verso l’alto” nel BMI, la diagnosi di cachessia diventa molto meno chiara. (Baracos et al, 2018) Inoltre, quelli con aumentato tessuto adiposo possono essere a rischio di tossicità per chemioterapia perché alcuni farmaci sono lipofilici, con un’emivita di eliminazione più lunga. (Ryan et al, 2016)

Un altro autoritratto di Egon Schiele. Molti dei disegni di Schiele mostrano l’aspetto cachettico.

Fonte: Wikimedia Commons / Public Domain

L’obiettivo del trattamento è di preservare il muscolo e stabilizzare il peso. La diagnosi precoce e l’attento monitoraggio del peso sono particolarmente importanti perché, diversamente dalla fame, dove l’assunzione di cibo aumenta la condizione, la cachessia non è completamente reversibile. (Schwarz et al, 2017) I pazienti spesso richiedono “una gestione nutrizionale attiva”, compreso l’uso di alimentazione con sondino e / o alimentazione per via endovenosa, mediante la vena centrale o periferica. (Baracos et al, 2018) Sfortunatamente, però, i medici spesso non conoscono abbastanza i requisiti nutrizionali specifici per i malati di cancro e sanno ancora meno su quei requisiti per coloro che sono anche obesi. (Ryan et al, 2016) Si raccomanda anche un regime di esercizi che coinvolga esercizi aerobici e di resistenza, ma i medici apprezzano che i pazienti sono spesso troppo debilitati per conformarsi. (Baracos et al, 2018) Alcuni farmaci / farmaci oressigeni sono stati provati ma non ci sono dati conclusivi. Una recente e graffiante recensione sull’uso della ghrelin “ormone della fame” ha trovato la ricerca per risultati relativi al peso corporeo e all’assunzione di cibo di “qualità molto bassa”, a causa di metodologia inadeguata, segnalazione inadeguata dei dati e campioni di dimensioni ridotte. (Khatib et al, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018) Altri farmaci che possono essere stimolanti l’appetito hanno effetti avversi, come ad esempio i corticosteroidi che possono aumentare il rischio di tromobembolia o addirittura causare atrofia muscolare. (Baracos et al, 2018)

Pieter Bruegel the Elder, “La lotta tra carnevale e quaresima” (particolare), 1559.

Fonte: Kunsthistorisches Museum, Vienna, Public Domain

In conclusione : ci sono ancora molte domande senza risposta sui complessi meccanismi coinvolti nella cachessia. La diagnosi dovrebbe essere fatta il prima possibile, ma spesso è resa più difficile dal momento che non esiste una definizione universalmente condivisa né alcun biomarcatore specifico della cachessia, e molti pazienti con diagnosi di cancro, ironia della sorte, sono sovrappeso o obesi e hanno criptisi criptica. Tsoli e Robertson, 2013) La cachessia del cancro lascia il paziente fisicamente e psicologicamente debilitato mentre crea il suo caos metabolico. Ad oggi, non ci sono trattamenti basati sull’evidenza.

Nota : il mio titolo, Disfiguring Mayhem , deriva da una citazione di Mark Twain del 1870, che scrive su un giornale della Virginia (e che non ha nulla a che fare con il cancro o la cachessia.) Mayhem è dalla radice “per mutilare”.

Hans Memling, particolare di “Trittico con il giudizio universale”, 1467-71.

Fonte: Gdansk, Muzeum Narodowe, Public Domain