Il fallimento della salute comportamentale di Medicare

C'è stata molta attenzione recente al sistema di salute comportamentale frammentato e rotto nel nostro paese. Un settore che non è stato spesso discusso si trova nelle politiche e nelle procedure di uno dei più grandi finanziatori della nazione di servizi sanitari, e uno su cui quasi tutti i cittadini del nostro paese si affideranno un giorno, se vivranno abbastanza a lungo. Per molti Baby Boomer (ben 76 milioni negli Stati Uniti), la copertura di Medicare è una parte significativa della loro assistenza sanitaria, oggi o in futuro. Sfortunatamente, mentre Medicare fornisce copertura per i loro problemi di salute fisica, i loro bisogni mentali e comportamentali sono gravemente trascurati dal sistema Medicare. Questo non è un problema piccolo o insignificante. Malattie mentali e tassi di suicidio sono, in piena espansione, in questa popolazione. I boomer hanno attualmente uno dei più alti tassi di suicidio di qualsiasi gruppo demografico nel paese.

Proteggi la copertura Medicare, ma riformala

Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a8/Nurse_holding_red_wh…

Innanzitutto, Medicare limita la copertura della salute mentale ad alcuni servizi soggetti a restrizioni. La psicoterapia ambulatoriale e i servizi psichiatrici e l'ospedalizzazione psichiatrica ospedaliera (incluso l'ospedalizzazione parziale) sono spesso l'estensione dei servizi di salute mentale coperti dal programma di tariffe Medicare. L'ospedalizzazione psichiatrica è limitata a una vita di 190 giorni in degenza e Medicare vieta i pagamenti agli ospedali psichiatrici con più di 16 posti letto. Entrambi questi sono problemi affrontati in una proposta di legge presentata dal rappresentante della Pennsylvania Tim Murphy.

Questi servizi limitati semplicemente non sono sufficienti, in particolare quando parliamo di persone con malattie mentali croniche. Servizi sanitari intensivi come il trattamento di comunità assertive, gestione dei casi, psicoterapia intensiva ambulatoriale, trattamento diurno, riabilitazione psicosociale e molti altri servizi basati sull'evidenza non sono finanziati da Medicare. Le case di gruppo e il trattamento residenziale per le persone con gravi malattie mentali non sono coperte. Sfortunatamente, tali servizi residenziali sono spesso pagati dal paziente stesso, fuori dalla loro sicurezza sociale, e il servizio che ricevono è marginale, se non addirittura terribile. Questi sono servizi critici che aiutano le persone con malattie mentali a rimanere nella comunità e fuori dagli ospedali.

In secondo luogo, una drastica limitazione di Medicare impedisce a molti medici della salute mentale di essere in grado di servire la popolazione di Medicare. Nella maggior parte degli stati, solo gli psicologi, gli psichiatri e gli assistenti sociali avanzati possono richiedere a Medicare servizi di salute mentale. In tutto il paese, i consulenti, uno dei più grandi gruppi in crescita di medici mentali, non sono in grado di trattare i pazienti di Medicare. Alcune agenzie hanno utilizzato strategie come la fatturazione "incidente-a", la fornitura di servizi da parte di consulenti, fatturati da un medico curante o uno psicologo. Sfortunatamente, queste strategie possono comportare responsabilità e rischi sostanziali per il fornitore, in quanto esistono in una zona grigia di legalità. Di conseguenza, molte persone su Medicare lottano per trovare un fornitore che possa trattare i loro bisogni di salute comportamentale. Alcuni Stati con accesso limitato agli psichiatri hanno aperto la possibilità agli psicologi clinici di prescrivere farmaci psichiatrici. Sfortunatamente, Medicare si rifiuta di consentire a questi fornitori di fatturare i servizi di cura e, di conseguenza, i pazienti di Medicare non possono accedere a questi fornitori.

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In terzo luogo, Medicare spesso non copre i servizi fatturati con una diagnosi di disturbo da uso di sostanze primarie, non rimborsa i servizi forniti da LADACs e consulenti per uso di sostanze e non paga per servizi critici come disintossicazione psicosociale, gestione dei casi, coaching di recupero, servizi di supporto tra pari , Psicoterapia intensiva ambulatoriale, Trattamento di doppia diagnosi integrata (IDDT) o trattamento residenziale per disturbi da uso di sostanze. Ciò nonostante il fatto che la Parità sulla salute mentale e la legge sulla dipendenza dalle dipendenze e gli aspetti di parità dell'Atto Affidabile richiedono entrambi che tali restrizioni finiscano. Purtroppo, Medicare sta solo lentamente iniziando a riconoscere questi bisogni di uso di sostanze, senza una rapida risoluzione in vista. La generazione di Baby Boomer ha usato droghe per gran parte della loro vita e i problemi di uso di sostanze in questa generazione continuano a portarli in trattamento. Nella mia città natale, Albuquerque, la città ha un fondo da pagare per il trattamento dell'uso di sostanze per le persone che non possono ottenere servizi. Sfortunatamente, in molti casi questi fondi limitati stanno pagando i servizi ai beneficiari di Medicare, semplicemente perché i pazienti non possono accedere ai servizi critici a causa dei limiti di Medicare.

L'icoverage in psicoterapia sotto Medicare NON è sufficiente

Fonte: "Psicoterapia" di Jty33 – Opera propria. Autorizzato sotto CC BY-SA 3.0 tramite Wikimedia Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Psychotherapy.JPG#/media/File:Ps…

Molti servizi di assistenza sanitaria statale sono forniti nell'ambito delle cure primarie. Questo è appropriato, dati gli alti livelli di problemi di salute fisica concomitante nella popolazione di Medicare. Sfortunatamente, il movimento (in gran parte guidato da CMS) verso l'effettiva integrazione della salute fisica e comportamentale è ancora solo nelle fasi iniziali. Finora, la maggior parte di tali sforzi di integrazione si sono concentrati sui servizi di base per la salute mentale, sullo screening e su brevi interventi. Tali strategie sono efficaci con alcuni, ma sono ben lontane dall'intenso bisogno di persone con malattie mentali croniche e disturbi da uso di sostanze gravi. I servizi intensivi e specializzati per tali popolazioni e bisogni sono difficili da integrare nei sistemi o nelle impostazioni di cure primarie.

Infine, e in modo significativo, la copertura di Medicare è molto difficile da cui cercare il rimborso, in particolare per le agenzie di salute comportamentale e i fornitori più piccoli. Le tariffe di Medicare non sono eccezionali, anche se si dispone di medici che possono fornire servizi in base alle restrizioni Medicare. I co-paga sono alti, spesso ancora più alti per i servizi di salute mentale che per la salute fisica, anche se questo è un problema che è stato affrontato in qualche modo negli ultimi anni. Sfortunatamente, l'equalizzazione dei co-paga è solo la punta dell'iceberg di fatturazione.

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I pazienti con Medicare spesso entrano in terapia con la loro tessera Medicare che mostra copertura, ma quando il fornitore fattura, scopriamo che ci sono altre compagnie assicurative coinvolte, che forniscono copertura Advantage e Parte B. In numerosi casi, la mia agenzia non è stata in grado di ottenere il rimborso da queste società, che non sapevamo nemmeno fossero coinvolte nella copertura di un paziente. Sfortunatamente, molti pazienti hanno difficoltà a tenere traccia di queste aziende. Ci è stato negato il pagamento per i servizi resi perché non siamo contrattati con la società, o perché non abbiamo ricevuto l'autorizzazione preventiva prima di fornire servizi (come un'assunzione di base e la psicoterapia), o una varietà di vari altri motivi. Ricorda, il fornitore potrebbe spesso non sapere che queste compagnie di assicurazione sono coinvolte fino a quando non viene presentata una richiesta, dopo che i servizi sono stati resi. Quando vi è la doppia eligibilità con Medicaid o con altre compagnie di assicurazione, la complessità della contrattazione, della credenziale, dell'autorizzazione e della fatturazione è amplificata in molti aspetti. Quando si affrontano questi problemi senza fine per i servizi di psicoterapia di base settimanali ea basso costo, gli oneri amministrativi spesso superano il rimborso. Inoltre, sia Medicare che varie organizzazioni di assistenza gestite coinvolte nel rimborso di Medicare possono, e lo fanno, negare i servizi retroattivamente. Ho letteralmente avuto il pagamento per servizi negati dopo il fatto, dove i miei medici stavano fornendo più sedute di terapia in una settimana a un paziente intensamente suicidario, e Medicare in seguito ha deciso che le sedute multiple non erano realmente indicate (il fatto che il paziente fosse ancora Vivo come risultato apparentemente non era un argomento convincente).

I fornitori di servizi di assistenza sanitaria statale sono ora tenuti a presentare regolarmente informazioni sulla qualità e sui risultati a Medicare o a subire riduzioni del loro rimborso. I fornitori di servizi sanitari statali sono inoltre tenuti a utilizzare o a muoversi verso l'uso di una cartella clinica elettronica. Sebbene tutti questi requisiti siano buoni, migliorando la qualità, comportano anche notevoli oneri amministrativi e normativi sui fornitori di salute comportamentale, già sopraffatti da tutte le questioni sopra citate. Di conseguenza, i fornitori di salute comportamentale scelgono sempre più di non accettare Medicare.

Ora parlo dalle mie esperienze professionali e quelle dei miei colleghi, con i servizi e i pagamenti di Medicare, in più stati. Sono fiducioso che ci siano alcuni sistemi in cui hanno molti più assistenti sociali e psicologi e persone su Medicare hanno un tempo più facile per accedere ai servizi. Forse alcuni sistemi robusti e intelligenti hanno i modi migliori per superare questi nodi gordiani e offrire assistenza a coloro che ne hanno bisogno, senza andare in bancarotta nel processo. Se conosci un programma del genere, ti prego di farmelo sapere. Mi piacerebbe sentire che le persone ad alti livelli stanno parlando di piani per risolvere questi problemi. Ma per quanto ho visto, c'è un'attenzione minima alla gravità e alla grave iniquità della risposta di Medicare ai bisogni di salute comportamentale.

Forse CMS può imparare da questi sistemi come ridurre questi innumerevoli strati di ostacoli burocratici e amministrativi. So che molti piani Medicare Advantage coprono alcuni servizi che potrebbero non essere coperti da Medicare e che ci sono cose sui libri che Medicare dice che sono coperte. Ma la fredda, dura realtà sul terreno, è che molte di queste cose esistono solo per iscritto, e non sono ampiamente o facilmente disponibili per i pazienti di Medicare, perché i fornitori sono sempre più frustrati dagli oneri amministrativi di Medicare. È necessario un dialogo immediato, strategico e orientato alla soluzione su questi temi e la necessità di affrontare questi ostacoli. Sfortunatamente, i cambiamenti a questi sistemi si muovono a passo di lumaca. In netto contrasto, i bisogni di salute comportamentale della nostra popolazione che invecchia sono in aumento a tassi fulminei. Solo attraverso un piano efficace e aggressivo che identifica e affronta questo labirinto di problemi e ostacoli, i bisogni di salute comportamentale dei nostri genitori saranno soddisfatti in modo appropriato ed efficace.

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