Sono passati molti anni da quando mi sono fidato di tutto ciò che ho letto in un diario medico o psichiatrico. C'è una distorsione positiva a livello aziendale; i risultati non sembrano mai replicarsi; i benefici sono pubblicizzati; i danni sono nascosti.
Le compagnie farmaceutiche sopportano la maggior parte della colpa: la ricerca che sponsorizzano è scadente e guidata dal mercato. Anche gli scienziati sono da incolpare quando torturano i dati così tanto da confessare qualsiasi cosa. Le pubblicazioni mediche sono da biasimare quando pubblicano risultati positivi da studi pessimi e rifiutano risultati negativi da studi ben fatti. E i giornalisti sono da incolpare quando accettano acriticamente richieste telefoniche. Non ti sorprenderà che lo studio più ampiamente citato nella letteratura recente sia anche il mio preferito: "Perché la maggior parte dei risultati delle ricerche pubblicati sono falsi" di John Ioannidis http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371 /journal.pmed.00…
David Healy MD è stato un leader nel denunciare i danni causati dalle terapie farmacologiche e dai trucchi delle compagnie farmaceutiche. Ha anche attaccato la saggezza accettata che la medicina basata sull'evidenza richiede il fondamento di studi clinici randomizzati, controllati con placebo (RCT). Sono d'accordo con molte delle sue critiche, ma non con le sue conclusioni. Ecco una breve sinossi del nostro dibattito.
Il dott. Healy scrive: "La maggior parte dei documenti che riportano i risultati di studi clinici randomizzati sponsorizzati dalla droga sono ghostwritten da persone assunte dalla compagnia farmaceutica. In un mondo in cui di solito non abbiamo accesso ai dati grezzi, tali documenti pubblicati su riviste mediche di primo piano possono rivendicare un farmaco sicuro ed efficace che è in effetti pericoloso e inefficace. Questa è una cattiva ricerca medica che porta a cattive pratiche mediche.
I sostenitori dell'Evidence Based Medicine (EBM) concordano sul fatto che il comportamento di ricerca delle compagnie farmaceutiche è egregiamente negativo, ma sostengono che ciò non dimostra necessariamente che gli studi clinici sono intrinsecamente imperfetti. Il problema si suppone stia nel permettere all'industria di progettare, condurre e implementare le prove. Presumibilmente sarebbe tutto ok se solo le prove fossero state progettate e gestite da Angeli o dal Governo – gli studi avrebbero quindi fornito prove affidabili e d'oro che non possono essere ottenute in nessun altro modo. I sostenitori dell'EBM preferiscono i presunti risultati oggettivi degli RCT controllati alla soggettività dell'osservazione clinica incontrollata. Senza RCT, affermano, non possiamo praticare la medicina basata sull'evidenza.
L'industria dovrebbe essere privata del diritto alle prove di ghostwrite e essere costretta a consentire l'accesso ai dati di prova che non possiedono? Certo, ma anche se gestito dagli Angeli, le prove favoriscono l'industria perché consentono ai farmaci più deboli e deboli di entrare nel mercato, nascondendo i danni.
Ecco come. Le prove cliniche iniziarono come un modo per dimostrare che gli sperimentatori sapevano cosa stavano facendo. Se sulla base di buone scienze di laboratorio che dimostrassero la patologia di una condizione o l'osservazione diretta di cure avessimo un farmaco che correggeva un problema, confrontandolo con un placebo assegnato casualmente mostrerebbe che il farmaco è superiore al placebo. Questo test non porterebbe a nuove conoscenze – confermerebbe ciò che pensiamo di sapere già.
L'unica volta che impariamo qualcosa dalle sperimentazioni cliniche è quando un trafficante che ha ingannato i pazienti vulnerabili a prendere un farmaco per qualche scopo è costretto a confrontare la sua nostrum con il placebo e il processo gli dimostra di essere un truffatore. Una dimostrazione come questa può dare un contributo importante alla sicurezza dei pazienti.
Nel 1962, in seguito alla crisi di talidomide e subito dopo lo sviluppo del metodo RCT, c'era un imperativo politico per migliorare la sicurezza dei farmaci. Sulla base della possibilità che uno studio controllato potesse controllare l'usuraio, gli RCT sono stati integrati nell'apparato normativo. Sembrava una buona idea costringere il cammello farmaceutico a passare attraverso l'occhio di un ago scientifico per proteggere i pazienti vulnerabili. Nessuno ha riconosciuto le insidie.
Innanzitutto, nelle prove paragoniamo un farmaco al placebo. Persino l'olio di serpente sarebbe un vantaggio se inserissimo un numero sufficiente nel processo.
In secondo luogo, per eseguire un RCT devi ipnotizzare i ricercatori e i pazienti per ignorare le 99 cose che fa un farmaco, e concentrarti invece solo su una cosa: la cosa che sia l'industria farmaceutica o alcuni Angeli vogliono che ti concentri. Esiste il rischio di generare ignoranza in questo modo, al fine di inchiodare un effetto pur avendo una sorta di cecità isterica ai danni. Vale la pena correre il rischio quando mostriamo che il farmaco non funziona e il farmaco non entra sul mercato – che è ciò che la gente si aspettava nel 1962, ma non è quello che è successo da allora.
Terzo, gli RCT dovrebbero fornire obiettività controllando i confondenti, ma quando sia la malattia che il farmaco producono lo stesso sintomo, gli RCT creano confondimento inestirpabile. Permettono alle compagnie farmaceutiche o angeli di eliminare i danni causati dal trattamento come sintomo della malattia da trattare. E in medicina, è molto comune sia per una malattia che per il suo trattamento produrre effetti sovrapposti.
Per poi rivendicare, come fa la retorica di Evidence Based Medicine, che gli RCT forniscono una conoscenza gold standard su ciò che fanno i farmaci per generare ignoranza sull'ignoranza.
Questa non è solo un'ignoranza astratta. Nel 1962, ci vollero un anno o due dal momento del lancio di un farmaco per riconoscere i suoi principali rischi. Ora ci vogliono decenni dal momento della prima descrizione fino al punto in cui il campo accetta un collegamento tra trattamento e pericolo.
La morte indotta dalle droghe è probabilmente la principale causa di morte – è difficile essere certi perché non raccogliamo i dati in modo adeguato. E si sta facendo poco per rimediare alla nostra mancanza di consapevolezza dei rischi legati alla droga.
Più degli stessi RCT non sono il rimedio. I calcoli che escono da un RCT sono buoni quanto i dati (osservazioni) che entrano. Credendo che gli RCT siano più oggettivi di medici e pazienti, abbiamo minato le capacità delle persone di osservare e agire sulla base di le loro osservazioni.
È quando le persone con una gamma di pregiudizi concordano su ciò che vedono che otteniamo obiettività – un processo meccanico non può mai fornire questo.
Gli RCT hanno creato la medicina basata sull'evidenza. La maggior parte degli ascoltatori che ascoltano EBM ascoltano la medicina basata sui dati, ma le prove non sono dati. I calcoli statistici derivati dagli aggregati sono un modo per gestire i conmen – non una guida alla pratica della medicina. Il singolo paziente è il dato in medicina ".
Grazie Dr Healy. Sono d'accordo con te sulla diagnosi di ciò che affligge la letteratura di ricerca clinica, ma non sono d'accordo con la tua terapia suggerita. Se abbiamo imparato una cosa dalla storia della medicina, è la pericolosa fallibilità dell'osservazione clinica incontrollata e aneddotica. I medici hanno ucciso pazienti per millenni sanguinandoli, somministrando emetici e catartici e prescrivendo veleni. Il potere dell'effetto placebo, i capricci delle associazioni correlazionali casuali e il pregiudizio dell'osservatore sopraffanno la generalizzabilità di ogni osservazione clinica.
Il dott. Healy ha ragione riguardo alla fallibilità delle sperimentazioni cliniche, specialmente quando il loro scopo di base è
non per aiutare i pazienti, ma piuttosto per vendere droghe o far avanzare le carriere di ricerca.
Ma la sua soluzione è ancora più fallibile. Abbiamo fatto l'esperimento per migliaia di anni e la chiara conclusione è che la medicina aneddotica è una medicina arbitraria e dannosa.
Le uniche linee di azione responsabili sono il miglioramento dei progetti e delle misure, la standardizzazione dell'implementazione, la modifica degli sponsor, il raggiungimento della completa trasparenza, la segnalazione dei danni con la massima cura e l'eliminazione del hype. Con tutti i limiti, non c'è semplicemente alcun sostituto per studi randomizzati controllati con placebo – dobbiamo migliorarli perché non possiamo farne a meno.
Ma sta chiaramente permettendo alla volpe di sorvegliare il pollaio di dare alle compagnie farmaceutiche il franchising nel condurre gli studi che portano all'approvazione regolamentare dei loro prodotti.
Gli enormi benefici finanziari porteranno inevitabilmente a un'implementazione distorta che non può essere adeguatamente corretta anche se è completa dopo la trasparenza.
Le compagnie farmaceutiche dovrebbero essere tassate per supportare un'agenzia di test indipendente incaricata di condurre studi clinici orientati al consumatore per la sicurezza e l'efficacia prima dell'approvazione normativa e per la raccolta di dati di sorveglianza successivi sugli effetti avversi. Nessun sistema sarà mai perfetto, ma gli studi indipendenti rappresenterebbero un grande progresso rispetto alla spazzatura che abbiamo adesso e molto più affidabili di quanto non lo sia l'osservazione clinica incontrollata suggerita dal dott. Healy.
Il dott. Healy risponde: "È un errore generalizzare dagli effetti di un farmaco sul paziente di fronte a me agli effetti medi di un farmaco, ma è un errore clinico ancora più pericoloso generalizzare dagli effetti medi negli studi al paziente davanti a me.
I farmaci che sono entrati sul mercato negli anni '50 prima che iniziassimo ad usare gli RCT erano più efficaci e più sicuri – guidati dai medici che riferivano su ciò che avevano visto di fronte a loro – che i farmaci che abbiamo avuto da allora. "
La mia ultima parola: "Le droghe pionieristiche degli anni '50 erano tutte quelle corse casalinghe che potevano essere scoperte dalla serendipità clinica e da 1 osservazione. Ma il frutto basso appeso è stato da lungo tempo raccolto. I perfezionamenti con dimensioni di effetto molto inferiori richiedono uno studio sistematico.
L'ultima parola del dott. Healy: "Vogliamo trattamenti con dimensioni a basso effetto, specialmente se i loro rischi sono nascosti dal processo di prova?"
La mia ultima ultima parola: non possiamo aspettarci che ogni farmaco utile sia un home run.
