La maggior parte degli effetti sono più piccoli di quanto pensiamo

L'altra settimana ho visto un paziente che si lamentava di intollerabili vampate di calore negli ultimi mesi. Stavano accadendo giorno e notte, spesso risvegliandola dal sonno, e dopo una breve serie di domande, mi sono reso conto che stavano interferendo in modo significativo con la qualità della sua vita. Quindi le ho suggerito di iniziare la terapia ormonale sostitutiva.

"E il rischio aumentato di cancro al seno?" Chiese, allarmata.

"Qualcuno nella tua famiglia che ha avuto?" Ho chiesto.

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Lei scosse la testa.

"Quindi il rischio di base è medio", le dissi. "È vero che gli studi hanno dimostrato un aumento del rischio di cancro al seno nelle donne che assumono la terapia ormonale sostitutiva, ma che l'aumento del rischio è inferiore a quanto comunemente si pensa."

"Sono nervoso …" disse.

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Le ho detto che ho capito la sua preoccupazione. Poi ho spiegato come penso ai rischi e ai benefici quando provo a prendere una decisione per iniziare una terapia.

RISCHIO ASSOLUTO VS. RISCHIO RELATIVO

Il rischio assoluto rappresenta il rischio di base di qualcosa che accade male, solitamente espresso in termini di rischio nell'arco di un anno o di una vita. Ad esempio, il rischio medio di sviluppare il cancro al seno negli Stati Uniti nel corso della vita di una donna è del 12,7% (molte cose possono aumentare il rischio, naturalmente: una storia familiare positiva di cancro al seno in un parente di primo grado, per esempio, o la presenza di una mutazione BRCA). Ma per la popolazione generale, la maggior parte delle donne non otterrà il cancro al seno. In effetti, l'87,3% di loro non lo farà.

Il rischio relativo , al contrario, rappresenta l'aumento o la diminuzione percentuale rispetto al proprio rischio di base che si sperimenta come risultato dell'appartenenza a una popolazione rispetto a un'altra (essendo un adolescente rispetto a un ottuagenario) o come risultato di un intervento rispetto a a un altro (prendendo la sostituzione ormonale o no). Uno studio recente, ad esempio, ha riportato che le donne che usavano la sostituzione ormonale combinata (un estrogeno e un progestinico) per 15 anni o più avevano un rischio aumentato dell'83% di sviluppare il cancro al seno (sebbene incidentalmente lo stesso studio mostrasse che la sostituzione di soli estrogeni conferiva solo un 19 % rischio aumentato).

A prima vista questo sembra capovolgere il rischio. Invece di una donna con un rischio di vita pari all'87,3% di non avere il cancro al seno, ora sembra che, se usa la terapia ormonale sostitutiva per più di 15 anni, avrà un'83% di possibilità di contrarre il cancro al seno.

Ma se questo è ciò che hai concluso, ti sbaglieresti. È fondamentale ricordare che il rischio dell'83% è un rischio relativo. Perché? Perché possiamo solo interpretare il suo significato in termini del suo effetto sul nostro rischio assoluto.

Poiché il rischio medio assoluto di una donna americana che sviluppa un cancro al seno è del 12,7%, se ha assunto la sostituzione ormonale combinata per più di 15 anni, il suo nuovo rischio assoluto non sarebbe dell'83%. Sarebbe del 12,7% x 83% = un aumento del 10,5% del rischio assoluto, che poi ha aggiunto al rischio assoluto di base del 12,7% = 23,2%.

Ora, il rischio per tutta la vita di contrarre il cancro al seno del 23,2% non è insignificante. Ma è molto meno del rischio relativo dell'83%.

Il modo migliore per decidere se prendere o meno la sostituzione ormonale, dissi alla mia paziente, fu di valutare quanto fossero infelici le vampate di calore che la stavano mettendo contro la sua paura di un rischio assoluto del 23,2% di cancro della mammella. E questo, le dissi, fu un giudizio personale. In risposta, mi ha detto che in realtà avrei reso la decisione più difficile per lei perché la terapia ormonale non era allettante con un rischio assoluto di cancro al seno all'83% ma era del 23,2%, data la gravità dei suoi sintomi.

IL BENE COME IL CATTIVO

Sfortunatamente, sebbene l' aumento del rischio assoluto per la maggior parte degli interventi si riveli inferiore alla maggior parte degli studi, anche le diminuzioni del rischio assoluto offrono altrettanto. Prendi l'esempio dell'aspirina.

Gli studi mostrano nei pazienti che hanno avuto un attacco di cuore che assumendo un'aspirina al giorno riduce il rischio relativo di avere un infarto in quasi un periodo di 10 anni di quasi il 50%. Per esempio, nei pazienti di età superiore agli 80 anni, il cui rischio assoluto di avere un attacco cardiaco può raggiungere il 12% nei soli sei mesi successivi al primo attacco cardiaco, ciò equivale a un rischio assoluto ricalcolato del 6% . Probabilmente ancora significativo, ma non quasi quanto la riduzione del rischio relativo del 50% comunemente diffusa nei circoli medici.

D'altra parte, negli uomini senza patologie coronariche note (anche se è importante che lo stesso non sia stato dimostrato nelle donne), gli studi suggeriscono che l'assunzione di un'aspirina al giorno conferisce una riduzione del rischio relativo del 32%. Non proprio del 50%, ma non troppo male. Ma, ancora una volta, poiché questo 32% è una riduzione del rischio relativo , possiamo solo risolvere il cambiamento nella riduzione del rischio assoluto che rappresenta prima di conoscere il rischio assoluto di base della popolazione di uomini senza malattia coronarica nota. Quella popolazione, si scopre (a seconda, di nuovo, sui loro fattori di rischio), potrebbe avere un rischio inferiore al 2% a 10 anni di avere un infarto. Il che significa che una riduzione del rischio relativo del 32% si traduce in una nuova riduzione del rischio assoluto del 2% pari al 32% pari allo 0,6%, quindi aggiunta al rischio assoluto di base equivale a un rischio assoluto ricalcolato dell'1,4% . Quando consideriamo anche che l'uso di aspirina aumenta il rischio assoluto di ulcera peptica di circa 0,5% all'anno (5% in dieci anni), il beneficio dell'utilizzo dell'aspirina per prevenire attacchi di cuore in soggetti a basso rischio (eliminando il rischio assoluto da 2 da% a 1,4%) sembra superato dal rischio di ulcera peptica (almeno il 5% nello stesso periodo di tempo – o più a seconda del livello di rischio assoluto di base) che tale uso di aspirina pone.

Una domanda interessante sorge spontanea: perché la maggior parte degli studi nella letteratura medica riportano sia le statistiche sui rischi che quelle sui benefici in termini di rischio relativo? Non penso che sia il risultato di un tentativo consapevole di far sembrare i rischi e i benefici più grandi di loro (nella maggior parte dei casi, almeno). Sospetto che ci sia un pregiudizio inconscio al lavoro, comunque.

Tutti noi vogliamo avere a disposizione degli interventi che funzionano e funzionano bene. Se si analizza la letteratura medica con una piena conoscenza della differenza tra il rischio relativo e assoluto, tuttavia, diventa chiaro che la vera entità dell'impatto della maggior parte degli interventi è in realtà piuttosto modesta.

Questo non vuol dire che i farmaci non funzionano, che non dovremmo usarli o che i loro effetti non sono spesso meravigliosi. Ma nel tentativo di modificare il rischio, potremmo tutti essere colpevoli – ricercatori, medici e pazienti allo stesso modo – di credere che stiamo alterando i nostri destini in misura maggiore di quanto effettivamente siamo. A volte mi sorprendo nel sentire quanto siano significativi i ricercatori riguardo a ciò che considero piccoli cambiamenti nella riduzione del rischio assoluto e devo ricordare a me stesso che ciò che ciascuno di noi considera una riduzione significativa del rischio non è fissato da una commissione ma piuttosto da ogni individuo secondo le sue circostanze di vita e le sue inclinazioni.

La mia paziente, ad esempio, era stata resa così infelice dalle sue vampate di calore che, dopo una lunga discussione, decise di provare la terapia ormonale sostitutiva per sei mesi. Ho suggerito se ha funzionato che potremmo ridurre gradualmente la dose e forse evitare il ritorno del suo sintomo, esponendola solo a un piccolo aumento nel suo rischio assoluto di cancro al seno (in molte donne, coprendole con farmaci nell'immediato post il periodo della menopausa con terapia ormonale sostitutiva spesso li lascia liberi da vampate di calore in seguito). Le dissi che la decisione era sua mentre era lei a sperimentare la vita con frequenti vampate di calore. Volevo solo assicurarmi che lei capisse correttamente i rischi. Quasi nulla di buono in medicina – o la vita, per quello che importa – arriva senza controbilanciare i rischi che tendono a darci una pausa. Ecco perché ci vuole coraggio per intraprendere quasi ogni corso di trattamento, il coraggio di mitigare la nostra comprensione del fatto che anche quando pensiamo a tutto e facciamo le nostre scelte il più attentamente possibile, le cose a volte continuano a sbagliare.

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