Recentemente ho fatto un giro all'ospedale con i medici residenti, quando è emerso il soggetto della TVP, trombosi venosa profonda. I pazienti con problemi circolatori negli arti inferiori spesso riportano dolore al polpaccio, ma è ambiguo che il dolore sia trombotico. Ai miei tempi (e ora sembro il moscerino che sto rapidamente diventando), cercavamo "il segno di Homan": avresti afferrato il piede del paziente e flesso verso l'alto. Se il movimento generava dolore, veniva considerato un'indicazione di un coagulo o di un embolo. Quando ho accennato al segno di Homan in relazione al paziente che avevamo appena visto, uno dei residenti ha citato un recente studio clinico – una "medicina basata sull'evidenza" o un processo EBM – che ha detto che Homan era predittivo solo nel 30% dei casi. L'articolo raccomandava l'imaging Doppler per fare una diagnosi, anche se non hanno detto chi, esattamente, dovrebbe ottenere l'imaging data la natura per lo più silenziosa della TVP.
La referenziazione degli studi EBM è comune nei reparti in questi giorni. La nuova generazione è entusiasta delle migliori prove mediche tratte da questi esperimenti clinici e veloce con le statistiche che dimostrano o confutano una modalità di diagnosi o trattamento. C'è molto da dire sull'EBM (e molte persone lo dicono), ma per ora rimarrò fedele al mio aneddoto. Quello che gli ho detto di Homan: "Almeno è gratis."
Era uno scherzo ma non solo uno scherzo. La decisione di optare per l'ecografia costosa è un esempio di un importante cambiamento nel nostro approccio ai pazienti: ordina un test! fai una procedura! Questi impulsi a volte – non sempre – producono risposte definitive, ma producono anche costi incredibilmente vertiginosi. Il mio approccio vecchio stile ha il vantaggio di essere non invasivo, economico e, ultimo ma non meno importante, amichevole.
Il segno di Homan è solo una delle molte tecniche tradizionali associate all'esame fisico. L'agenda di vecchia data – palpare (tocco), percuss (tap), auscultare (ascoltare), ispezionare (guardare) – è stato un approccio pratico (orecchie e occhi) alla diagnosi, basato su input sensoriali e clinici competenza. Ora i dottori viaggiano leggeri, con i PDA in tasca, ma la borsa medica del passato, che contiene il martello riflesso, l'otoscopio e lo stetoscopio, era una testimonianza ingombrante della fisicità dell'esame fisico. E come dice il vecchio adagio, "la parte più importante dello stetoscopio è tra le orecchie". Le nostre menti erano piene di informazioni fisiologiche ed esempi clinici; abbiamo cercato il "perché" di un soffio o un'eruzione e abbiamo cercato segni classici quando abbiamo esaminato i pazienti, portando a termine la nostra esperienza di vedere molti altri con risultati correlati. Ma chiedi a qualsiasi tirocinante del raccolto attuale che è meglio, a una mente o a un computer, a un aneddoto o a un algoritmo e ti diranno che è un gioco da ragazzi.
Lascerò per un'altra occasione la questione se gli studi EBM e l'analisi statistica delle prove siano sempre affidabili come pretendono di essere. Per ora, vorrei sottolineare quello che stiamo perdendo mentre ci muoviamo verso più tipi di prove numeriche e forme più tecnologiche di diagnosi e trattamento. L'esame fisico sta diventando quasi obsoleto. Il PCP in questi giorni è probabile che faccia una routine pro forma, ascoltando il cuore, controllando gli occhi, le orecchie e la gola, ma non con intenzioni diagnostiche serie. Il primo segno di qualcosa di ancora un po 'insolito e, whoosh, sei fuori dallo specialista per qualcosa di costoso. Oltre allo shuttle veloce per test e procedure – la sindrome da overdiagnosis di cui si è parlato molto ultimamente (si veda, ad esempio, Overdiagnosed di H. Gilbert Welch) – l'intera natura della visita in ufficio è cambiata in peggio. Invece di prestare seria attenzione alla narrativa del paziente e al contatto rispettoso del corpo del paziente, il medico probabilmente fisserà il computer per la maggior parte del tempo, valutando valori di laboratorio come il colesterolo, la creatinina e il numero dei globuli bianchi e controllando la pressione sanguigna e glicemia. La persona vivente di fronte a lui merita appena un'occhiata.
Un esempio calzante: Leslie, che ho curato per i calcoli renali, si è trasferita in una comunità di pensionati in Florida dove ha un nuovo PCP molto diverso da quello vecchio stile. Il nuovo è un ragazzo EBM fino in fondo. Non le prescriverà l'insulina se non prenderà le sue statine per controllare il suo colesterolo – quel tipo di ragazzo. (E non siamo nemmeno tanto sicuri delle statine.) Ma la cosa che Leslie odia di più è che lui non la tocchi mai. Gli disse che il suo vecchio dottore era solito sentire le pulsazioni ai suoi piedi, per controllare i problemi circolatori legati al suo diabete; questo nuovo ha detto: "Vedi il tuo podologo". In realtà è interessato solo ai numeri. Corpi, non così tanto.
In un certo senso, lo stiamo facendo esattamente all'indietro. Non molto tempo fa uno stagista mi ha detto, dopo aver ascoltato il cuore di un paziente, "Non è sorprendente che tu possa sentire attraverso uno stetoscopio ciò che vedi su un'eco !!" Sembrava pensare che l'ecocardiogramma, elegante e costoso, fosse la chiave, piuttosto che lo stetoscopio sul petto del paziente. Ai miei tempi, eravamo abituati a respirare sul disco dello stetoscopio per scaldarlo prima di metterlo contro la pelle del paziente. Forse è un effetto del mio allenamento, ma penso all'esame fisico non solo come un'opportunità diagnostica, ma anche come occasione per fare una relazione. L'altro giorno ho visto un uomo che entrava per una valutazione della sua funzione renale. Preferiva non togliersi la camicia, così ho ascoltato il suo cuore attraverso i suoi vestiti. Indossava uno di quei poliziotti di Ralph Lauren e quando ho finito ho chiesto se fosse un polo pony ricamato sul davanti. Disse: Sì, lo era, e io dissi: "Beh, non c'è da meravigliarsi se ho sentito un galoppo". (Il galoppo è una specie di anormale suono del cuore). Abbiamo riso di questo, che lo ha messo a suo agio e lo ha aiutato a parlare sulle questioni difficili relative al suo rene in mancanza.
Non sappiamo tutto di tutto in medicina, nonostante i nostri studi clinici randomizzati e controllati e la nostra moderna farmacopea. Tra le cose che non sappiamo è l'effetto della relazione, dell'ottimismo, della compassione e del tocco sul corso della malattia cronica. L'antica imposizione delle mani può avere più importanza di quanto immaginiamo nel modo in cui i pazienti sperimentano i loro corpi e le loro malattie.
Quindi, ecco il cartello di Homan. Almeno è gratis.