Le scale di valutazione pervadono l’assistenza sanitaria. Ancora una volta, impariamo che possono uccidere.
L’ultimo scandalo arriva ancora dal nostro unico sistema sanitario nazionale, regionalizzato, il VA. La storia più recente riguarda un ospedale VA in una città di disboscamento nell’Oregon orientale.
Ce ne saranno molti altri.
The Trouble With Roseburg
Il sistema ospedaliero VA ha avuto molti problemi. Per aiutare a risolverli, hanno escogitato una scala di valutazione di cinque punti per gli ospedali. Come descritto in un rapporto del team investigativo del New York Times , Roseburg si è classificata 1 su 5, la più bassa.
Il nuovo amministratore di Roseburg era determinato a migliorare queste “metriche”. Con l’aiuto del suo capo dei servizi di salute mentale, esaminò i numeri e riconobbe che i ricoveri ospedalieri costituivano una parte importante della bassa classifica dell’ospedale.
È stato ideato un nuovo piano: tenere fuori i pazienti malati. Sarebbero trasferiti in altri VA o ospedali privati, un processo molto costoso. Ma quei vasi di denaro erano altrove, non nel suo budget amministrativo.
Così Walter Savage, un ex meccanico dell’Aeronautica militare, ha rifiutato l’ammissione anche se era disidratato e malnutrito, il suo corpo era coperto di ulcere e aveva appena rotto le costole in una caduta.
I dottori dell’ER lo volevano tutti ammettere. Sono stati annullati. Mr. Savage è stato mandato a casa.
È tornato. Questa volta un dottore rifiutò la richiesta dell’amministrazione e lo ammise.
Entro 24 ore, è stato mandato in una casa di riposo. Mentre oltre la metà dei letti dell’ospedale era vuota.
Durante il suo mandato, l’amministratore di Roseburg ha ottenuto le valutazioni da una a due stelle. Il suo ospedale è stato riconosciuto come una “stella nascente” all’interno del sistema VA.
Un altro modo per valutare le valutazioni è stato assicurarsi che i pazienti non siano morti in ospedale o entro 30 giorni dalla dimissione. Roseburg ha escogitato una soluzione ingegnosa – dichiara al paziente un caso di ospizio .
Spesso i pazienti venivano dichiarati casi di ospizio contro i desideri dei medici. A volte i pazienti venivano trasferiti in hospice a loro insaputa.
I pazienti Hospice non ricevono un trattamento attivo. Se quel trattamento ti avesse salvato, eri sfortunato.
Un’altra mossa amministrativa consisteva nell’avere pazienti con insufficienza cardiaca congestizia classificati come “ipervolemici”. Tale diagnosi non compariva nelle scale di valutazione.
Nel 2015, Roseburg ha perso 17 su 23 medici di medicina generale, mentre i suoi rating sono aumentati.
Non è solo Roseburg
Il team di Times ha anche intervistato il dott. Michael Mann, che eseguiva la chirurgia toracica presso il San Francisco VA, un importante ospedale universitario. Ha aiutato a mettere in pratica un nuovo sistema di classificazione VA per le complicanze chirurgiche. Dal 1997 al 2007, le complicanze chirurgiche “sono calate” nel sistema VA del 47%.
Un risultato notevole.
“Certo che la qualità non è migliorata di molto. La gente aveva appena imparato a far sembrare che fosse così, “ha osservato il dottor Mann.
Come sono stati massaggiati i numeri? Hai semplicemente smesso di fare procedure ad alto rischio perché i risultati potrebbero non sembrare buoni. “Mi vergogno molto”, ha spiegato il dottor Mann. “Ho colluso. Mi è stato detto di non operare e di ritirarmi, e almeno uno dei miei pazienti è morto a causa di questo. ”
Valutazioni in un tempo di linee guida
I sistemi di classificazione dell’assistenza sanitaria per i giochi sono nuovi? Affatto. Più di 30 anni fa insegnavo all’Università del Texas, a Houston. Nuovi titoli hanno dichiarato che un ospedale di cui nessuno di noi aveva mai sentito parlare aveva il miglior programma cardiovascolare in città.
Meglio di Baylor. Meglio di San Luca. Due programmi classificati non come leader nazionali ma globali sotto medici come Michael DeBakey.
In che modo Rose Hospital ha gestito questa impresa? La risposta è stata semplice: non hanno preso casi complicati.
I chirurghi che ho chiesto dichiararono che era generalmente riconosciuto che Rose era uno dei peggiori programmi cardiovascolari nella contea. Non manderebbero nessuno lì, specialmente se fossero malati.
Ma Rose aveva i numeri migliori.
Recentemente, i giochi di rating hanno colpito più vicino a casa quando io e i miei colleghi siamo stati controllati da Medicare.
Dopo il passaggio del Mental Health Parity Act nel 2004, il trattamento psichiatrico doveva essere alla pari con le cure mediche. In parte a causa di scarso rimborso, la gente non era accorsa in carriera in psichiatria. Spero che cambierà.
Quindi sono stato sorpreso di scoprire che i revisori avevano “diviso” il mio grafico in parti mediche e psichiatriche. Non hanno guardato la parte “medica”.
Dato che molti dei miei pazienti hanno problemi med-psicici complessi come apnea del sonno, disturbo bipolare, sindrome metabolica e ipersonnia, sono rimasto sorpreso. Un punto della Mental Health Parity Act consisteva nell’affrontare questioni mediche e psichiatriche in modo coerente, come unità.
No, mi è stato detto, non è corretto. Sarei controllato come se fossi due medici separati, facendo due grafici separati su due pazienti separati.
Tranne che c’era un solo dottore e un paziente.
Qualcuno immagina di dividere medici e pazienti in due fa bene alle cure?
Potrebbe funzionare per la linea di fondo. La società di revisione viene pagata di più per aver notato “carenze”. È più facile quando si compongono retrospettivamente nuove regole su ciò che costituisce “errori medici”. Rendere i requisiti della documentazione più onerosi significa meno psichiatri e altri medici che assumono Medicare. Attualmente solo il 26,5% dei sub-specialisti medici a livello nazionale prendono Medicare. Se in una regione ci sono meno medici che assumono Medicare, i tuoi pagamenti regionali diminuiscono.
Sei finito sotto il budget!
L’unico problema è che quando si fa questo in psichiatria, le spese mediche dei pazienti aumentano vertiginosamente. I già alti costi medici dei pazienti psichiatrici sono uno dei motivi famosi per cui le persone con diagnosi di salute mentale hanno un periodo così difficile da ottenere l’assicurazione. Ma i revisori hanno i loro soldi. E i maggiori costi derivano da un vaso non mentale. Non è un nostro problema
Tranne che è tuo.
Valutare i Rater
In un periodo in cui i medici vengono convertiti in “tecnici per l’immissione di dati”, o check-list di scimmie, è necessario che i medici indipendenti e gli epidemiologi clinici valutino i valutatori. Queste liste di controllo e scale di valutazione migliorano i risultati di salute pubblica?
Se non lo sono, scivoleremo tutti a Roseburg.
