Mi viene spesso posta questa domanda – se le conseguenze pratiche debbano svolgere un ruolo importante nelle decisioni del DSM5. E 'stato posato di nuovo ieri in risposta al mio post "Bipolar II Revisited" che ha sollevato tangenzialmente il problema. Un lettore si è chiesto se la disponibilità di trattamenti più sicuri avrebbe un impatto sul modo migliore per impostare il confine tra disturbo unipolare e bipolare. La mia risposta rapida è un sì molto enfatico, ma questa è una questione così importante e fondamentale che merita una sua spiegazione separata e piena. In effetti, le preoccupazioni pragmatiche devono svolgere un ruolo centrale nel plasmare qualsiasi DSM.
Perché è così? Il DSM è un sistema ufficiale di classificazione che ha un'enorme (forse eccessiva) influenza su come tutto funziona nel mondo della salute mentale – chi viene diagnosticato, come sono trattati, chi paga, se la disabilità è appropriata e se qualcuno può essere impegnato involontariamente, esonerato da responsabilità legale o citato in giudizio per danni. Il DSM ha anche un'influenza diversa sulla politica pubblica, influenzando direttamente o indirettamente le cose tanto varie come il trattamento scarso e le risorse scolastiche, l'impatto dei farmaci sull'epidemia di obesità / diabete e come i molestatori sessuali sono (mis) trattati nel sistema giuridico.
Sin dall'introduzione di DSMIII, il sistema DSM è stato un grande promotore della ricerca psichiatrica e il principale mezzo di traduzione nell'interfaccia clinica / di ricerca. Ma il DSM è decisamente prima di tutto un documento clinico, con altri usi importanti, ma decisamente secondari. Come sistema diagnostico ufficiale, il DSM non intende porre la massima priorità nella promozione o nella facilitazione delle ultime idee di ricerca. Poiché ha un'influenza così potente sulla vita reale (e occasionalmente persino sulla vita o sulla morte), il DSM non può ignorare le sue conseguenze pratiche, intese o non intenzionali. Deve essere un lavoro da giorno, impegnarsi a fondo per non commettere errori che possano ferire le persone, piuttosto che avere idee "paradigm shifting" fantasiose ma non testate che finiscono quasi sempre per fare più male che bene.
Il che ci riporta alla domanda del lettore: se avessimo un trattamento più sicuro, sarebbe importante modificare l'analisi rischio / beneficio sul modo migliore per definire il Bipolar II? Certo che lo farebbe Se avessimo un farmaco libero e privo di rischi che impedisse gli sbalzi d'umore nei pazienti unipolari, non ci sarebbe alcun (o poco) costo per aprire le porte alla diagnosi bipolare. Tuttavia, il corollario di questo è che quando i costi di trattamento salgono, la soglia per la diagnosi bipolare deve necessariamente essere impostata più in alto.
Questa risposta potrebbe disturbare qualsiasi lettore che voglia definire
Disturbo bipolare II il "modo in cui è davvero" e dannazione per le conseguenze. O affermando lo stesso punto in un altro modo. "Lasciamo che la scienza e gli esperti decidano i confini del bipolare (o di qualsiasi altro disturbo)." Semplicemente non funziona in questo modo. Le nostre definizioni di tutti i disturbi del DSM sono sempre e necessariamente almeno in qualche modo arbitrarie. Non esiste una giusta definizione. I cutoff che richiedono dire 5 criteri su 9 potrebbero altrettanto plausibilmente usare 4 o 6 per impostare il limite. Un cutoff di 5 è stato scelto come il miglior equilibrio tra sensibilità e specificità, cioè quello che sta cercando di trovare un compromesso accettabile tra gli inevitabili rischi opposti di under e overdiagnosis. Ma ammettiamolo, in alcune situazioni, 4 potrebbe funzionare meglio (specialmente se ogni sintomo è grave); in altri, forse 6 dovrebbero essere richiesti. Non c'è scientificamente provato, solo un modo giusto per diagnosticare qualsiasi disturbo mentale e non lasciare che nessun esperto ti dica diversamente. Il giudizio clinico è necessario nella diagnosi di ogni singolo paziente e il buon senso di Do No Harm è sempre necessario per stabilire una qualsiasi delle soglie del DSM.
Il che ci porta finalmente alla domanda su come prendere le decisioni del DSM al meglio. Molto è stato scritto sui "validatori" della diagnosi psichiatrica e su come dovrebbero influenzare il DSM. Il problema è che le informazioni disponibili sui validatori per la maggior parte delle diagnosi sono solitamente equivoche e i validatori incoerenti non raggiungono mai, ti afferrano per la gola e dicono "Fallo in un modo o gli dei della scienza saranno dispiaciuti".
A mio avviso, il validatore più importante è il modo in cui qualsiasi decisione aiuterà a danneggiare la cura del paziente, date le circostanze prevedibili in cui verrà utilizzato. Torniamo a come questo approccio pratico e di buon senso funziona per il confine tra disturbo unipolare e bipolare. Inizia con i fatti che non esiste un test biologico per fare la distinzione e nessun modo per sapere quale dovrebbe essere il rapporto appropriato tra i pazienti con disturbi dell'umore. Conosciamo un fatto importante. Il rapporto tra diagnosi bipolare è almeno raddoppiato dall'introduzione di Bipolar II in DSM IV e la straordinaria campagna di marcatura di farmaci che promuove antipsicotici e stabilizzatori dell'umore. Ciò ha indubbiamente aiutato alcune persone e fatto del male a qualcun altro – l'esatto grado di ciascuna è sconosciuto e forse inconoscibile. Ma la mia scommessa è che questa è una moda che ha superato – fanno sempre. Suppongo che qualcuno che ora presenta qualcosa che suggerisca un disturbo bipolare equivoco è molto più probabile che venga diagnosticato in modo eccessivo e sovra-trattato piuttosto che essere mancato. L'attesa attenta nei casi dubbi giunge a precipizio con medicine potenzialmente pericolose.
Il DSM 5 dovrebbe sempre tenere pienamente conto dei rischi, non solo dei benefici, di ottenere una diagnosi e un fattore degli effetti collaterali e delle complicazioni dei trattamenti del mondo reale (di solito i farmaci) che seguiranno. Coloro che lavorano su DSM5 devono assumersi la responsabilità delle conseguenze pratiche che le loro decisioni avranno sulla vita delle persone.
