Il motivo per cui abbiamo così tanti problemi nell'assistenza sanitaria è che quasi ovunque guardiamo, le persone affrontano incentivi perversi: pazienti, medici, datori di lavoro, impiegati, ecc. Quando rispondono a questi incentivi, fanno cose che fanno aumentare i costi, abbassano la qualità, e l'accesso alle cure sarebbe stato più difficile di quanto sarebbe stato altrimenti.
Alla radice di quegli incentivi perversi è cattiva politica pubblica.
Distorsioni pre-obamacare che hanno influenzato le scelte importanti
Assicurazione o non assicurazione? Poiché spendevamo molto di più nella cura gratuita per i non assicurati di quanto spendessimo in sussidi per l'assicurazione acquistata singolarmente, milioni di persone avevano un incentivo a non essere assicurati.
Pubblico o Privato? Poiché abbiamo speso molto di più in programmi pubblici come Medicaid e CHIP di quanto abbiamo speso in sussidi per l'assicurazione acquistata singolarmente, milioni di persone hanno avuto un incentivo a scegliere l'assicurazione pubblica piuttosto che l'assicurazione privata.
Individuale o di gruppo? Poiché l'assicurazione fornita dal datore di lavoro è stata generosamente sovvenzionata attraverso la legge fiscale mentre l'assicurazione acquistata singolarmente non ha ricevuto quasi sgravi fiscali, la stragrande maggioranza delle persone con un'assicurazione privata aveva una copertura assicurata dal datore di lavoro.
Assicurazione di terzi o auto? Poiché l'assicurazione fornita dal datore di lavoro è stata liberamente sovvenzionata attraverso la legge fiscale, mentre la capacità delle persone di ottenere sussidi analoghi per i conti di risparmio sanitario (HSA) era fortemente limitata, le persone avevano troppo del primo e troppo poco di quest'ultimo. Ciò a sua volta ha portato alla dominazione dei pagatori di terze parti dell'intero mercato medico e all'eliminazione dei prezzi reali determinati dal mercato.
Scelte nel mercato per la prevenzione del rischio . Poiché le normali forze di mercato erano state così completamente represse, al di fuori del mercato individuale la vera assicurazione sanitaria semplicemente non esisteva.
Distorsioni di Obamacare
Che cosa ha fatto l'Affordable Care Act per questi problemi? Ha reso ognuno di loro peggio!
Cosa si può fare?
Nella parte I di questa serie, ho proposto quattro semplici modifiche a Obamacare:
Vediamo come questi cambiamenti influenzano le scelte fondamentali che le persone devono fare.
Assicurazione o non assicurazione? Se le persone possono utilizzare il loro credito d'imposta per acquistare in Medicaid, non c'è alcun motivo finanziario per nessuno di essere non assicurati.
Cosa dovremmo fare con i crediti d'imposta non riscossi? Ho a lungo chiesto di inviarli alle istituzioni della rete di sicurezza nelle comunità in cui vivono i non assicurati. (Vedi qui e qui.) In questo modo i soldi seguirebbero le persone. Se tutti in una comunità optassero per essere assicurati, i crediti d'imposta aiuterebbero a pagare l'assicurazione privata. Se tutti scegliessero di non essere assicurati, i soldi andrebbero a un istituto di sicurezza locale come protezione nel caso in cui i pazienti non possano pagare le loro spese mediche.
Ora penso che sia stato troppo generoso. I non assicurati consumano solo circa la metà delle cure sanitarie che l'assicurato fa. Inoltre pagano circa la metà dei costi di tasca propria. Quindi, se le persone rifiutano un credito d'imposta di $ 1, 25 centesimi dovrebbero essere inviati a un istituto di sicurezza locale.
Pubblico o Privato? Se tutti possono utilizzare il proprio credito d'imposta per acquistare in Medicaid e tutti su Medicaid possono richiedere il credito e acquistare un'assicurazione privata, l'assicurazione pubblica e privata competerà in condizioni di parità.
Individuale o di gruppo? Con un credito d'imposta universale come unico sussidio statale per l'assicurazione privata, l'assicurazione individuale e l'assicurazione di gruppo competono in condizioni di parità. Sarebbe anche meglio rimuovere le restrizioni che impediscono ai datori di lavoro di acquistare un'assicurazione di proprietà individuale per i loro dipendenti.
Third-Party o Self-Insurance? Con una HSA Roth, i contributi sono effettuati con dollari al netto delle imposte. Con un credito d'imposta a somma fissa, qualsiasi premio aggiuntivo (oltre l'importo del credito) sarà pagato con dollari al netto delle imposte. Ciò pone l'assicurazione di terzi e l'autoassicurazione individuale in condizioni di parità. Dal momento che i prelievi dalla Roth HSA sono esentasse, i beni e i servizi non sanitari si scambieranno contro l'assistenza sanitaria a parità di condizioni. E dal momento che i conti Roth crescono senza tasse, il consumo futuro di salute e non-salute si tradurrà anche in condizioni di parità.
Scelte nel mercato per la prevenzione del rischio . Proprio come il programma Medicare Advantage, in un assicuratore di cambio ben gestito dovrebbero sempre ricevere premi che siano attuariali giusti. Cioè, il premio dell'assicuratore dovrebbe equivalere ai costi medici previsti per l'iscritto. Gli iscritti stessi pagheranno un premio in base alla comunità. Se c'è un costo aggiuntivo, dovrebbe essere pagato dall'assicuratore precedente dell'iscritto. In altre parole, nessuna polizza assicurativa (all'interno o al di fuori dello scambio) dovrebbe mai essere in grado di scaricare i suoi arruolati e malati iscritti su un piano di scambio. Ciò garantisce che i piani sanitari abbiano incentivi ideali per competere per tutti i potenziali iscritti, indipendentemente dallo stato di salute. Incoraggia inoltre i piani sanitari a diventare fornitori di cure specialistiche di alta qualità ea basso costo, ad esempio per le malattie cardiache o il cancro.
Allo stesso tempo, alle persone non dovrebbe essere permesso di giocare al sistema. Ad esempio, a nessuno dovrebbe essere consentito di passare a un piano più ricco, pagando un premio per la comunità, dopo aver sviluppato una malattia costosa. Dopo una registrazione una tantum, le persone che desiderano passare a un piano più ricco dovrebbero essere soggette al costo attuariale completo dell'aggiornamento. Se declassano, dovrebbero realizzare il pieno risparmio attuariale.
Allo stesso modo, nessuno dovrebbe essere autorizzato a rimanere non assicurato fino all'arrivo della malattia e quindi acquistare l'assicurazione per lo stesso premio che tutti gli altri stanno pagando. Come nei programmi Medicare parti B e D e nel mercato Medigap, le persone dovrebbero essere penalizzate se non assicurano alla prima occasione. La pena ideale è la sottoscrizione medica.
In un mercato assicurativo ben gestito, le persone pagheranno l'intero costo e trarranno pieno beneficio da ogni cambiamento che apportano. Ciò li lascia con un incentivo economico non distorto ad acquistare l'assicurazione e a scegliere l'assicurazione che meglio soddisfa le loro esigenze individuali e familiari.
I risultati . Con questi quattro cambiamenti avremo iniziato con un sistema sanitario in cui gli incentivi sono perversi in ogni direzione e convertiti in uno in cui gli incentivi economici di tutti sono ideali.
[Cross-postato sul blog sulla politica sanitaria di John Goodman ]
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Per l'alternativa cruciale a Obamacare, si prega di consultare il libro acclamato dall'Independent Institute: Priceless: Curing the Healthcare Crisis , di John C. Goodman.