Qual è il modo migliore per trattare la depressione?

Quelli di noi che soffrono di depressione devono affrontare una decisione importante: qual è il modo migliore per trattarlo? Le opzioni più comuni sono farmaci e psicoterapia.

Anni fa, quando stavo intervistando per la scuola di specializzazione, il consenso sembrava essere che il farmaco fosse il trattamento "reale" per la depressione. Questo era in un momento in cui la teoria della "depressione chimica" della depressione era viva e vegeta.

La versione base della teoria era che la depressione era causata da bassi livelli di neurotrasmettitori nel cervello, sostanze chimiche come la serotonina e la norepinefrina. Se questi fattori biologici stavano guidando la depressione, aveva senso presumere che il modo migliore per risolvere il problema sottostante fosse con una soluzione biologica.

Pertanto trattamenti come la terapia cognitivo comportamentale (CBT) sono stati considerati come aggiunte utili ai farmaci, ma non trattamenti gravi a pieno titolo (tranne forse per brevi e lievi forme di depressione).

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Quando ero a scuola di specializzazione, pensavo che la teoria dello squilibrio chimico fosse vera. Quindi, quando ho esaminato una vasta gamma di potenziali fattori di rischio per la depressione, mi aspettavo di trovare molti studi che confermavano il legame tra depressione e bassa serotonina.

Ero in uno shock. Risultò che non esistevano prove valide per la teoria dello squilibrio chimico. Ciò che sembrava una scienza solida era in realtà non supportato dalla ricerca.

Tuttavia, questa spiegazione ha infuso la nostra comprensione collettiva della depressione e di altre condizioni psichiatriche, al punto che è ancora ampiamente creduta.

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Efficacia del farmaco e terapia cognitivo-comportamentale (CBT)

Mentre ero uno studente di dottorato uno dei miei consulenti ha completato un ampio studio di ricerca che ha confrontato la CBT con farmaci antidepressivi (un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina o SSRI) tra le persone con depressione da moderata a grave. Se la depressione "vera" potesse essere aiutata solo attraverso i farmaci, il gruppo CBT dovrebbe andare molto peggio.

I risultati hanno sorpreso molte persone. Dopo 16 settimane di trattamento, il 58% di ciascun gruppo ha avuto un miglioramento significativo (ed entrambi i gruppi hanno battuto il placebo). Recenti revisioni confermano ciò che questo studio ha trovato, inclusa una meta-analisi di 20 studi che dimostrano che il farmaco e la CBT funzionano altrettanto bene nell'alleviare la depressione.

Mentre questi risultati suggeriscono che quelli con depressione hanno almeno due opzioni di trattamento vitali, introduce anche un dilemma: come dovremmo decidere quando la terapia o il farmaco – o la loro combinazione – è l'opzione migliore?

1. Quanto è grave la depressione?

Un ritornello comune che sento è che "il miglior trattamento per la depressione è una combinazione di farmaci e terapia". Ma è sempre vero? Ci sono evidenti svantaggi nel fare due trattamenti allo stesso tempo, inclusi tempi e costi aggiuntivi e potenziali effetti collaterali. Eventuali benefici dovrebbero superare questi costi significativi.

Quando una persona è debolmente depressa o non è stata depressa a lungo, la CBT è ugualmente efficace con o senza farmaci.

Tuttavia, per chi soffre di depressione da moderata a grave, ottenere sia la CBT sia un farmaco porta a risultati migliori rispetto alla CBT da sola, specialmente tra quelli con depressione cronica. Questo risultato sembrerebbe confermare l'idea che la depressione "seria" richieda farmaci.

Ma una dichiarazione più accurata sarebbe: "Una depressione più grave richiede sia farmaci che terapie". Una meta-analisi che ha confrontato i farmaci CBT + con quelli da sola ha trovato un vantaggio abbastanza grande per il gruppo combinato, suggerendo che in generale l'aggiunta di CBT a farmaci porta a maggiore beneficio.

Sulla base di questi e altri studi, l'American Psychiatric Association (APA) raccomanda la psicoterapia o i farmaci come trattamenti di prima linea per la depressione da lieve a moderata; per le persone con depressione più grave raccomandano una combinazione di entrambi.

2. Quanto costa il trattamento?

Un buon trattamento non è economico e il costo varia notevolmente a seconda di diversi fattori:

• Copertura assicurativa. Molti professionisti della salute mentale praticano al di fuori delle reti assicurative a causa dei bassi pagamenti che i fornitori di servizi di rete devono accettare e gli oneri amministrativi, tra gli altri fattori. Il costo per entrambi i trattamenti può essere considerevole, anche proibitivo: spesso $ 120-200 per una sessione di CBT e $ 100-180 per brevi controlli di psichiatria. Ottenere farmaci dal proprio medico di base rende più probabile la copertura assicurativa, ma probabilmente ha meno esperienza nel trattare la depressione rispetto a uno psichiatra.
• Tipo di farmaco La stragrande maggioranza dei farmaci usati per curare la depressione sono disponibili in forma generica, rendendoli molto più convenienti rispetto ai farmaci di marca. La copertura assicurativa potrebbe anche variare a seconda del farmaco, che può influire notevolmente sul costo del trattamento.
• Durata del trattamento Ovviamente un trattamento più lungo porterà a costi più elevati.

A causa degli effetti duraturi della psicoterapia, tende ad essere più economico dei farmaci, almeno nel lungo periodo. Un'analisi ha suggerito che il costo della CBT è circa il doppio di quello del farmaco per le prime 16 settimane di trattamento, ma che la necessità di farmaci in corso porta a costi più elevati nei mesi successivi. Un altro studio ha stimato che oltre 2 anni, il trattamento con la fluoxetina SSRI (Prozac) sarebbe il 33% in più rispetto alla CBT.

3. Quanto tempo sarò in trattamento?

La maggior parte di noi vorrebbe ottenere ciò di cui ha bisogno dal nostro trattamento e si farà con esso il più rapidamente possibile. Un corso tipico di CBT è di circa 12-16 sessioni settimanali di circa 45 minuti ciascuna. Durante questo periodo una persona imparerà a pianificare e completare attività che portano gioia e ricompensa e a cambiare i modelli di pensiero che contribuiscono alla depressione.

Il trattamento può continuare per sessioni aggiuntive distanti tra loro, mentre la persona continua a praticare le abilità da sola. Pertanto, l'intero ciclo di trattamento può durare da 3 a 6 mesi e, in alcuni casi, più a lungo se necessario. L'APA raccomanda che coloro che hanno una lunga storia di depressione continuino a ricevere terapia su base continuativa, spesso con una riduzione della frequenza delle sessioni.

La durata del trattamento con i farmaci può variare molto. Le linee guida APA raccomandano che le persone con depressione più cronica o ricorrente, o con altri fattori di rischio per recidiva, debbano rimanere sui loro farmaci indefinitamente.

Altrimenti la linea guida è che coloro che hanno avuto una buona risposta ai farmaci dovrebbero continuare a prenderlo per altri 4-9 mesi per ridurre il rischio di recidiva. Quindi un tipico trattamento a breve termine con i farmaci può durare 6-12 mesi.

L'interruzione del trattamento deve essere effettuata gradualmente e in stretta consultazione con il medico prescrittore per ridurre al minimo il rischio di effetti da sospensione (es. Capogiri, affaticamento, nausea, mal di testa, insonnia).

4. Ci saranno effetti collaterali?

I nuovi farmaci per la depressione tendono ad avere effetti collaterali più lievi rispetto ai precedenti farmaci. Alcuni degli effetti indesiderati più comuni associati agli SSRI – Prozac, Zoloft, Paxil, ecc. – sono nausea, aumento di peso, agitazione, insonnia, perdita di desiderio sessuale e difficoltà a raggiungere l'orgasmo.

Alcune persone decidono contro i farmaci a causa degli effetti collaterali, mentre altri scelgono di tollerarli a causa dei benefici del farmaco.

Mentre le persone spesso promuovono la terapia come "senza effetti collaterali", questo non è assolutamente vero. Una terapia efficace è un duro lavoro e può comportare emozioni difficili come rabbia, tristezza e frustrazione sulla strada per sentirsi meglio. Potrebbe comportare il confronto con aspetti di noi stessi che preferiremmo non vedere, o parti dolorose del nostro passato.

Come con i farmaci, una persona potrebbe decidere di evitare i potenziali svantaggi della terapia del linguaggio e scegliere invece un trattamento come un farmaco.

5. Quanto dureranno i benefici del trattamento?

Il trattamento della depressione è un grande investimento e vorremmo che i benefici durassero a lungo.

In generale, i benefici della CBT continuano anche dopo che il trattamento è terminato. Questo beneficio continuo non è sorprendente data l'enfasi della CBT sull'acquisizione di capacità che possono continuare ad essere utilizzate al di là del trattamento – in effetti, diventando il proprio terapeuta.

Ad esempio, un ampio studio ha seguito pazienti che si erano ripresi dalla depressione in seguito al trattamento con CBT; Un anno dopo il 69% era ancora privo di depressione. Nello stesso studio, solo il 24% di quelli trattati con un SSRI mantenuto il recupero dalla depressione una volta che il farmaco è stato interrotto.

Infatti, il 47% di coloro che sono rimasti in terapia ha avuto una ricaduta nello stesso periodo di tempo. Quindi, in questo studio, avere la CBT in passato era almeno altrettanto efficace dei farmaci in corso per tenere bene le persone.

Questo risultato è tipico di studi simili. Uno studio di revisione ha rilevato che i pazienti che avevano ricevuto farmaci per la depressione avevano il 56% in più di probabilità di recidiva nei successivi 15 mesi dopo la fine del trattamento, rispetto a quelli che avevano ottenuto la CBT. Quindi sembra esserci un rischio maggiore associato all'arresto dei farmaci antidepressivi rispetto all'arresto della CBT, motivo per cui l'APA raccomanda di continuare i farmaci anche dopo che la depressione è scomparsa.

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Chiaramente ci sono molti problemi da considerare nel scegliere il giusto trattamento per la propria depressione. Per fortuna abbiamo opzioni, incluse quelle che non ho coperto qui (ad esempio, TMS). È importante notare che altre psicoterapie oltre alla CBT possono essere molto efficaci nel trattamento della depressione (vedere un elenco qui); Mi sono concentrato su questa forma di trattamento perché è la mia area di specializzazione e ha il maggior numero di prove per lavorare.

Il trattamento giusto può aiutarti a riprenderti la vita. Se stai lottando con la depressione e non sei stato in grado di prenderlo a calci da solo, perché non esplorare le opzioni di trattamento oggi? Inizia parlando con una persona cara che può pensarci e aiutarti a ottenere l'aiuto di cui hai bisogno.

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