Quando i bambini fanno male: dolore acuto e cronico

Gli Stati Uniti sono nel bel mezzo di una crisi di oppiacei. Sebbene le ragioni alla base di questo aumento siano complesse, un problema è chiaro: molte persone soffrono. Anche se il dolore tende ad aumentare con l'età poiché le lesioni e le condizioni croniche come l'artrite e la fibromialgia iniziano ad aumentare, molti bambini e adolescenti avvertono anche dolore. Li colpisce. Colpisce le loro famiglie.

Nella prima parte di questa serie continua sul dolore, mi concentro sulla distinzione tra dolore cronico e acuto e su come conta il modo in cui pensiamo a loro.

Dolore giovanile

Sebbene gli adolescenti e i giovani adulti siano spesso considerati sani, il dolore cronico è sorprendentemente comune. Circa il 5% degli adolescenti lamenta dolore cronico da moderato a severo, con un costo stimato di oltre 19 miliardi di dollari all'anno negli Stati Uniti (Groenewald, Essner, Wright, Fesinmeyer e Palermo, 2014).

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Il dolore cronico ha gravi conseguenze sulla salute fisica e mentale, interferendo con il completamento scolastico, la transizione al lavoro e lo sviluppo sociale e dell'autonomia. Anche il dolore cronico adolescenziale ha costi significativi per i genitori, interferendo sia con il lavoro che con il funzionamento familiare. E il trattamento del dolore è difficile. L'aderenza al trattamento richiede l'impegno per un piano di trattamento che spesso aumenta il dolore a breve termine e ha costi significativi in ​​termini di tempo, sforzo e limitazioni dello stile di vita. Hai bisogno di esercitare e smettere di mangiare cibo che ha un buon sapore. (Mio figlio prova un forte dolore cronico.Il suo peggiore grilletto: la pizza.) Devi spingerti fuori dalla porta quando ogni istinto ti dice che dovresti strisciare sotto le coperte e dormire. Fa male. Un sacco.

Poiché i trigger del dolore sono complessi, è probabile che i progressi siano disomogenei, rendendo difficile collegare cambiamenti comportamentali a breve termine con la riduzione del dolore. A volte bevi caffeina e ti fa sentire meglio. A volte, peggiora le cose. A volte l'esercizio ti fa sentire immediatamente peggio. Ma tu ti alleni ogni giorno e il tuo dolore va giù.

E il dolore è casuale. Lo scherzo in casa nostra è che variano con i raggi cosmici. C'è un elemento casuale nel dolore cronico che rende davvero difficile disegnare relazioni tra causa ed effetto.

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Quando il dolore è la malattia

Esistono due tipi di dolore: acuto e cronico. Sono diversi. E il modo in cui pensiamo a loro può fare un'enorme differenza nel modo in cui operiamo con il dolore cronico.

Il dolore acuto è funzionale in quanto ci avverte di danni ai tessuti che necessitano di cure. Il dolore cronico, d'altra parte, è uno stato patologico in cui il dolore persiste in assenza di danni ai tessuti; il dolore stesso diventa la malattia (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs e Turk, 2007). Le condizioni associate al dolore cronico (ad es. Emicrania, fibromialgia, sindrome del dolore regionale, sindrome dell'intestino irritabile) sembrano derivare da sensibilizzazione del sistema nervoso a seguito di traumi, infiammazioni o malattie, con conseguente eccitazione in assenza di stimolo (Bettini & Moore, 2016).

Il modello culturale dominante del dolore si basa sulla nostra esperienza e sul linguaggio per il dolore acuto, che sono trattati con farmaci per il riposo e il dolore (Loftus, 2011; Semino, 2010; Stewart, 2016). Quando i pazienti e le famiglie affrontano il dolore cronico nei modi in cui hanno imparato ad affrontare il dolore acuto a breve termine, possono innescare una complessa serie di fattori fisici, psicologici e sociali che causano una spirale discendente che interferisce sia con la guarigione che con l'abilità funzionare. Perché l'adolescenza è un periodo denso di requisiti e transizioni dipendenti dal tempo e dall'età (es. Rigidi orari scolastici e scadenze, requisiti di laurea) e contrassegnati da significativi cambiamenti psicosociali (ingresso nella forza lavoro, maggiore autonomia, formazione dell'identità, cambiamenti familiari, relazioni tra pari e romantiche), l'esperienza di dolore cronico può avere conseguenze significative a lungo termine, anche se il dolore è in seguito risolto (Zernikow & Hechler, 2008).

Cicli viziosi e virtuosi

Il dolore, la depressione, l'ansia e l'isolamento tendono a correre insieme. La tabella 1 elenca alcuni dei fattori fisici, psicologici e sociali che contribuiscono a questa spirale discendente e derivano dal dolore cronico (Gatchel et al., 2007).

Ad esempio, il dolore cronico e la depressione si rinforzano reciprocamente (Rudy, Kerns e Turk, 1988): il dolore cronico può causare depressione (Atkinson, Slater, Patterson, Grant, & Garfin, 1991), e la depressione può causare dolore cronico (Magni, Moreschi, Rigattiluchini, e Merskey, 1994) e peggiorano la valutazione cognitiva della sua intensità (Benore, D'Auria, Banez, Worley e Tang, 2015; Huguet et al., 2016). Rinforzare le tendenze come quelle tra dolore e depressione tendono a ricadere in cicli viziosi o virtuosi. Ad esempio, quando gli antidolorifici e le attività riducenti non riescono a ridurre il dolore cronico, i pazienti possono sentirsi più ansiosi e depressi, il che può aumentare i loro sentimenti di isolamento e la loro esperienza di dolore (Gatchel, 2004). La paura di esacerbare il dolore impegnandosi in normali attività può interferire con il funzionamento degli adolescenti e il processo di riabilitazione del dolore, mantenendo ed esacerbando il ciclo negativo (Simons, Kaczynski, Conroy e Logan, 2012). Inoltre, gli adolescenti che soffrono di dolore cronico possono sovra-usare analgesici o farmaci per il trattamento acuto, riducendo la loro efficacia e causando dolore rebound (Gelfand & Goadsby, 2014).

Al contrario, i cicli virtuosi possono anche esistere quando i pazienti diventano più consapevoli della serie di fattori che contribuiscono alla loro esperienza di dolore cronico e acquisiscono sicurezza nella loro capacità di gestire i loro sintomi. L'aumento del funzionamento e l'isolamento ridotto possono ridurre il dolore e interferire con il ciclo del dolore neurogenico (Bettini & Moore, 2016). Cicli viziosi e virtuosi possono funzionare sia a livello familiare che individuale. Abbassare i livelli di depressione adolescenziale e genitori che incoraggiano il funzionamento adolescenziale adottano processi familiari che facilitano il funzionamento degli adolescenti e riducono l'aiuto fuorviato (Fales, Essner, Harris, e Palermo, 2014). Quando i pazienti adolescenti e le loro famiglie hanno una migliore comprensione della natura sistemica del dolore cronico – cosa speriamo che questi strumenti possano facilitare – un ciclo virtuoso di trattamento è più probabile (Jensen, Turner, & Romano, 2001).

Quello che sappiamo sul dolore acuto può farci del male quando proviamo dolore cronico

Cambiare il modo in cui le persone pensano al dolore da un modello culturale dominante basato sul dolore acuto a un modello più sistemico e multicaleusale di dolore cronico è impegnativo ma importante. Le cause e i trattamenti del dolore acuto sono in genere semplici: un braccio rotto deve essere impostato e dato il tempo di guarire. Le cause del dolore cronico sono spesso diffuse e il complesso del trattamento. Ad esempio, l'emicrania colpisce circa l'8% dei bambini e degli adolescenti di tutto il mondo (Abu-Arafeh, Razak, Sivaraman e Graham, 2010). Un ampio campione rappresentativo degli Stati Uniti ha riportato che oltre il 50% degli emicranici ha subito una grave compromissione almeno una volta nel mese precedente (Lipton et al., 2007). Nonostante la prevalenza di emicranie, la loro eziologia di base non è chiara, i loro fattori scatenanti immediati sono scarsamente comprensibili e variano ampiamente da persona a persona, e nessun singolo farmaco preventivo o acuto elimina il dolore negli emicranici cronici anche per una considerevole minoranza di pazienti. Invece, le migliori pratiche per il trattamento pediatrico comprendono i cambiamenti dello stile di vita (dieta, sonno, esercizio fisico); aumentare il funzionamento e la frequenza scolastica riducendo lo stress; consulenza psicologica, terapia fisica, esercizio fisico, agopuntura e yoga, oltre a supplementi, preventivi e farmaci acuti. I preventivi vengono spesso introdotti lentamente in dosi subcliniche, rendendo difficile il collegamento del trattamento con le variazioni del dolore. L'uso eccessivo di analgesici è comune e associato ad aumenti a lungo termine del dolore, complicando ulteriormente il trattamento (Rothner, 2011).

Chiaramente, comprendere i trigger e il processo di trattamento per le condizioni di dolore cronico come l'emicrania richiede una comprensione sofisticata di molteplici fattori causali e tampone. Inoltre, stabilire connessioni causa-effetto è complicato da ritardi tra trigger e insorgenza del dolore e tra trattamenti e sollievo dai sintomi. Inoltre, molte condizioni di dolore cronico variano considerevolmente a seconda della costellazione degli stimoli di trigger e buffering sperimentati in un dato momento. È quindi di fondamentale importanza che i pazienti capiscano che gli stessi stimoli (ad esempio, l'esercizio) possono scatenare il dolore durante un periodo di stress ma servono come fattore protettivo quando sono rilassati.

Il tipo di modelli concettuali usati per comprendere il dolore acuto non sono adeguati a questo compito (Robins et al., 2016). Al contrario, richiede il pensiero sistemico, in cui le persone partecipano al sistema nel suo insieme e prendono in considerazione relazioni, schemi o cambiamenti causali complessi, spesso reciproci (Thibodeau, Frantz, & Stroink, 2016). Sebbene le persone usino il più delle volte modelli di dolore acuto per pensare al dolore cronico, ci sono prove che i pazienti possono riconcettualizzare il problema in termini sistemici (Moseley, 2003). Ad esempio, i partecipanti a uno studio hanno completato un test di Neurofisiologia del dolore da 19 item (esempio: "Il dolore cronico significa che un infortunio non ha guarito la proprietà"; Risposta = Falso) prima e dopo un intervento educativo. Prima dell'intervento educativo, i partecipanti hanno risposto correttamente al 12% delle domande, suggerendo che inizialmente si basavano su ciò che sapevano sul dolore acuto (agente causale = lesione tessutale) per pensare al dolore cronico. Dopo l'intervento educativo, i partecipanti sono migliorati in modo significativo, rispondendo correttamente al 61% delle domande.

Comprendere i sistemi complessi è difficile per tutti noi. Perché gli adolescenti stanno ancora sviluppando le capacità cognitive che consentono loro di farlo, è ancora più difficile.

Le conseguenze di queste differenze sono importanti nel modo in cui trattiamo il dolore. Quando le persone rispondono al dolore cronico come dovrebbero al dolore acuto, interferisce con la scuola, il passaggio al lavoro e la loro capacità di mantenere amicizie. Rende anche più difficile trattare il dolore nel tempo.

Due libri eccellenti sui figli genitori nel dolore cronico:

• Conquistare il dolore cronico di tuo figlio di Zeltzner e Schlank è un'eccellente introduzione a come il dolore funziona e le tecniche per affrontarlo. Odio quel titolo, ma mi ha aiutato moltissimo. Anche mio figlio l'ha letto e l'ha trovato molto utile.
• Gestire il dolore cronico di tuo figlio di Palermo e Law è un altro libro eccellente. È più un approccio di laboratorio e si rivolge a genitori che non hanno accesso a una clinica per il dolore. Includono molte tecniche di how-to sul rilassamento. Hanno esercizi di respirazione profonda qui.

^{Parenting A Child In Chronic Pain: Saggi dall'interno . Una raccolta dei miei post su come genitorare un bambino con dolore cronico e aiutarli a tornare al funzionamento: questo include tutti i saggi di seguito più altri su come aiutare i bambini a tornare a scuola, organizzare i bambini, genitorialità generale e la frustrazione di trattare con persone che proprio non capisco.}

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