Una delle più grandi gioie della medicina pratica è per me capire da dove vengono i miei pazienti, quindi posso aiutarli meglio nel loro percorso medico. Recentemente mi è stato ricordato questo fatto, quando ho parlato con un paziente che era appena tornato nella mia clinica di prima assistenza dopo aver visitato la clinica del fegato per discutere della sua infezione cronica da epatite C. La sua funzione epatica era ancora abbastanza buona, ma i suoi esami del sangue e la biopsia epatica mostravano danni al fegato. Se questo proseguiva, c'era una buona probabilità che il mio paziente si sarebbe presto ritrovato con un fegato in crisi.
Nella clinica del fegato, aveva incontrato un medico preoccupato e premuroso che gli parlava di quanto fosse grave la sua malattia epatica e che spiegava i pro ei contro del trattamento. Quando il paziente è tornato nel mio ufficio, era chiaro che era stato ben educato. Sapeva che il trattamento aveva circa il 50% di probabilità di curarlo e che, per la maggior parte dei pazienti, il trattamento era lungo e arduo, facendoli sentire come se avessero un caso senza fine di influenza. Con queste informazioni in mente, e con ricordi vividi di attacchi passati con l'influenza, il mio paziente ha deciso di rinunciare al trattamento.
La sua visita con il medico del fegato era, con tutte le misure, un paradigma di processo decisionale autonomo. La mia paziente era intelligente, informata e chiara sulle sue preferenze, eppure non riuscivo ad accettare la sua decisione al valore nominale. Ho gentilmente respinto: "Mi sono preso cura di un certo numero di pazienti quest'anno che hanno attraversato lo stesso trattamento e hanno scoperto che non era così male come pensavano che fosse", gli dissi.
Ed è allora che noi due abbiamo trovato una terza alternativa: una prova di trattamento. La mia paziente fu comprensibilmente sopraffatta al pensiero di mesi di sintomi simil-influenzali. Non sapeva nemmeno quanto sarebbero gravi questi sintomi, quindi era difficile per lui impegnarsi in una lunga sofferenza. Ma la sua decisione non doveva essere tutto o niente. E se avesse iniziato il trattamento con l'opzione di dimettersi se l'avesse trovato intollerabile? Gli ho spiegato l'idea: "Potresti scoprire che non è poi così male dopo tutto. Ma se ti rende infelice e non vuoi andare avanti, ti sosterrò. "
Tornò alla clinica del fegato e disse allo specialista che era pronto per iniziare il trattamento.
Incoraggiato dalla mia esperienza con quest'uomo e dal suo trattamento per l'epatite, ho sempre più cercato vie terze per pazienti che temo possano prendere decisioni sbagliate perché non hanno visto tutte le possibilità. La chiamo strategia "tutto o qualcosa".
Quindi non sarete sorpresi di ciò che ho proposto a un paziente che ho incontrato un giorno che era riluttante a ricevere colpi mensili per prevenire il ripetersi del suo cancro alla prostata. Aveva paura che le riprese mensili sarebbero state scomode. Era la nostra prima visita insieme, e stavo parlando con lui della sua storia medica generale. Aveva già ricevuto un trattamento per il cancro alla prostata e il suo urologo gli aveva raccomandato di ricevere un'iniezione mensile di un farmaco che ridurrebbe la possibilità di recidiva. Ma aveva tremendamente paura degli aghi. Odiati infatti. E il pensiero di un'iniezione mensile era semplicemente troppo per lui da contemplare.
Ho parlato a lungo di questa decisione, scettico sul fatto che la paura degli aghi potrebbe dissuaderlo da un trattamento potenzialmente mutevole. Aveva paura degli effetti collaterali dei farmaci? No, non lo era. Il costo del farmaco? Affatto. Si fidava del suo urologo? Avevano avuto una brutta interazione? No. Infatti, era felice che l'urologo fosse afroamericano, come lui. Ma ciò non significava che avrebbe sopportato un'iniezione mensile.
A questo punto ho spostato la discussione sulla mia "terza via". Gli ho suggerito di provare un'iniezione mensile una volta, per vedere come ci si sentiva. Forse non sarebbe un grosso problema. Poi poté provarlo una seconda volta e continuare i trattamenti solo fino a quando decise che ne valeva la pena.
Ha respinto la mia idea. Onestamente non riuscivo a capire come qualsiasi essere umano potesse essere così spaventato da un piccolo ago che avrebbe rifiutato un trattamento che avrebbe potuto prevenire il ripetersi di un cancro che minacciava la vita.
Mentre ero seduto lì, confuso riguardo alla decisione di quell'uomo, mi guardò e disse: "Sei il primo medico che mi capisce davvero".
Non ho compreso né la decisione di quest'uomo, né ho capito che cosa nella storia della sua vita l'avrebbe portato a prendere questa decisione. Ma quel giorno ho capito una cosa: che la pratica corretta della medicina riguarda lo sforzo di comprendere anche quando non possiamo ottenerlo.
