Quanto è buono il nostro trattamento psicologico per la depressione?

La depressione è una grande sfida per la salute globale. È un disturbo molto diffuso, cronico, disabilitante e ricorrente, con un enorme onere individuale, sociale ed economico. Si stima che circa il 10-20% di tutte le persone sperimenterà almeno un episodio di depressione clinica durante la loro vita. La depressione è la più alta tra tutti i disordini responsabili del carico di malattia globale, come definito da anni di salute persi per malattia. Inoltre, le persone che hanno avuto la depressione tendono a più episodi di depressione, e ha un impatto su tutti gli aspetti della loro vita, tra cui aumentando il rischio di sviluppare alcuni problemi di salute phsycial.

Sembra quindi opportuno fermarsi a considerare quanto bene la salute mentale e le professioni mediche (medici di base, psicologi, psichiatri, infermieri, ecc.) Stiano facendo nel trattamento e nella riduzione della depressione.

Possiamo iniziare esaminando come funzionano bene i nostri trattamenti. Quanto stanno riducendo i sintomi della depressione e aiutano le persone a stare bene? Quanto sono efficaci?

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I nostri attuali migliori trattamenti per la depressione, con le prove più complete, sono farmaci antidepressivi e forme strutturate di psicoterapia come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la terapia interpersonale. Tutti questi trattamenti hanno dimostrato di avere una buona efficacia in studi randomizzati controllati, sovraperformando i controlli di nessun trattamento o placebo. Infatti, i tassi di recupero per questi trattamenti sono migliori rispetto a molti trattamenti per condizioni fisiche. Quindi abbiamo trattamenti che funzionano per la depressione.

Tuttavia, le revisioni del campo indicano che questi trattamenti presentano ancora limiti significativi, con notevoli possibilità di miglioramento. Una percentuale sostanziale di pazienti, circa il 40%, mostra solo una risposta parziale o negativa al trattamento, che si tratti di farmaci o di psicoterapia. Solo circa un terzo dei pazienti raggiunge la remissione – la riduzione dei sintomi a un livello sano normale. Un buon numero di persone non beneficia quindi sostanzialmente del trattamento che ricevono. Alcune persone trarranno beneficio da un altro trattamento, ma non è quello il miglior trattamento da provare per una singola persona, facendo affidamento su tentativi ed errori per selezionare gli interventi. Abbiamo quindi bisogno di migliorare la forza e l'efficacia dei trattamenti e di trovare approcci più sistematici per abbinare il miglior trattamento per ogni singolo paziente.

Inoltre, anche per quei pazienti che rispondono bene al trattamento, il beneficio a lungo termine è limitato. Tra quelli che migliorano tra il 50 e l'80% si avrà una ricaduta o una ricaduta della depressione entro il prossimo anno, e la ripresa è limitata e sostenuta. La CBT ha dimostrato di ridurre il rischio di recidiva e recidiva dopo che il ciclo di terapia è terminato, ma questo può essere significativamente migliorato. I benefici del farmaco antidepressivo cessano una volta interrotto il trattamento. Abbiamo quindi bisogno di trovare modi per i benefici dei trattamenti a persistere più a lungo.

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Tuttavia, ci sono altre grandi sfide per affrontare il problema globale della depressione. A causa dell'alta frequenza e della prevalenza della depressione, molti milioni di persone trarrebbero beneficio dal trattamento. Tuttavia, solo il 40% circa dei bisognosi riceve un trattamento basato sull'evidenza. Mentre gli antidepressivi sono ampiamente disponibili, molte persone vogliono un'alternativa e sono insoddisfatti della necessità di assumere farmaci indefinitamente, spesso con effetti collaterali indesiderati. Per questi motivi, l'aderenza agli antidepressivi è scarsa e un numero considerevole di persone sospende presto i farmaci.

Inoltre, il modello dominante della psicoterapia sotto forma di tradizionale psicoterapia faccia a faccia non può mai essere sufficientemente ampiamente disponibile per soddisfare questa necessità di trattamento. In parole povere, non ci sono abbastanza terapisti per coprire gli alti tassi di depressione e, per i modelli esistenti di intervento, non ci saranno mai abbastanza terapisti. Abbiamo quindi un divario di trattamento importante.

In un articolo convincente in Perspectives in Psychological Science nel 2011, Alan Kazdin e Stacey Blase della Yale University hanno esaminato la necessità di un trattamento di salute mentale e rivisto gli attuali modelli di consegna. Hanno concluso che è necessario un importante cambiamento nella ricerca di intervento e nella pratica clinica per ridurre la prevalenza, l'incidenza e l'onere delle malattie mentali. Come la forma più comune di malattia mentale, i loro argomenti sono particolarmente pertinenti alla depressione. Hanno notato che è necessario un lavoro considerevole per rendere i trattamenti più accessibili e coinvolgenti e pertinenti per coloro che hanno difficoltà di salute mentale. La terapia deve essere più ampiamente disponibile, adatta a tutte le età, a tutti i contesti etnici e culturali, e comoda per l'accesso, indipendentemente dalla posizione geografica o dal programma di lavoro del singolo malato.

Kazdin e Blase hanno proposto di sviluppare un portafoglio di diversi modelli di terapie per affrontare il peso della malattia mentale, oltre alla tradizionale psicoterapia faccia a faccia. Un modello di consegna è l'uso di trattamenti basati su Internet o di e-health, che hanno la capacità di raggiungere un gran numero di persone e di avere un'ampia copertura. I trattamenti Internet hanno anche i potenziali vantaggi di essere accessibili in qualsiasi momento e ovunque ci sia l'accesso al web, trascendendo lo spazio e il tempo. I trattamenti basati su Internet possono anche essere convenienti, consentendo di trattare un gran numero di persone. Con i progressi tecnologici, questi trattamenti potrebbero anche essere forniti tramite smart phone (m-health).

Altri modelli di erogazione della terapia per aumentare la disponibilità e l'accessibilità degli interventi includono il coinvolgimento di non professionisti nell'erogazione di semplici interventi utili, interventi di auto-aiuto come basati su registrazioni audio o libri di auto-aiuto, fornitura di risorse per la salute mentale all'interno delle scuole e luoghi di lavoro, e utili campagne mediatiche che evidenziano comportamenti sani. Un elemento chiave in qualsiasi campagna di successo per ridurre il peso della depressione dovrà anche includere un focus sulla prevenzione, così come sul trattamento, per fermare l'incidenza di nuovi episodi di depressione.

Una barriera allo sviluppo di trattamenti più potenti è che non sappiamo come funzionano i trattamenti o quali sono i principi attivi del trattamento psicologico per la depressione. Sono stati proposti diversi meccanismi di azione, ma nessuno è stato definitivamente confermato. C'è ancora un dibattito in corso sulla misura in cui la terapia funziona attraverso specifici processi mirati alla terapia (ad esempio, riducendo il pensiero negativo nella CBT) e / o attraverso effetti non specifici come avere una relazione positiva con un terapeuta, che infonde speranza e ottimismo, e aiuta a dare alla struttura del paziente.

Ad oggi, la ricerca sui trattamenti si è concentrata sull'uso di studi randomizzati controllati in cui la psicoterapia (ad es. CBT) è paragonata a un trattamento esistente (come i farmaci) o nessun trattamento. Queste prove sono perfettamente adatte a valutare una terapia e a confermare scientificamente se funziona bene o meglio di un trattamento di confronto. Questo approccio ha stabilito che abbiamo trattamenti efficaci che funzionano. Tuttavia, non ha avanzato significativamente le nostre conoscenze su come funziona la terapia. La maggior parte delle terapie sono quelle che chiamiamo "interventi complessi" in quanto combinano più elementi di trattamento, tra cui tecniche diverse, messaggi diversi e diversi mezzi di consegna, in un unico pacchetto di trattamento. Gli studi clinici randomizzati e controllati possono aiutarci a determinare come un pacchetto di trattamento si confronta con un altro, ma non possono aiutarci a determinare quali di questi componenti potrebbero essere gli ingredienti attivi delle terapie perché non sono esaminati separatamente.

Il ritmo di miglioramento dei trattamenti psicologici per la depressione è stato lento, in parte a causa dell'esclusiva attenzione alla ricerca randomizzata e controllata, che ha limitato la nostra capacità di decomprimere i principi attivi ei meccanismi di trattamento. Ad esempio, la CBT per la Depressione è rimasta essenzialmente invariata rispetto al manuale di trattamento originale e seminale scritto da Aaron Beck e colleghi oltre 30 anni fa nel 1979. All'interno di un pacchetto di trattamento, come la CBT per la depressione, potrebbero esserci componenti attivi, componenti che sono inerti e non hanno alcun effetto e persino alcuni componenti che potrebbero non essere utili. Distinguendo quali componenti hanno quali effetti ci aiuterebbero a costruire sistematicamente trattamenti più forti e più brevi, includendo solo i principi attivi. L'uso di approcci innovativi come i progetti fattoriali è necessario per decomprimere i potenziali effetti dei singoli componenti del trattamento, nonché per determinare se particolari elementi di trattamento interagiscono tra loro. Il campo deve adottare questi approcci più innovativi per comprendere l'ortica di come migliorare più rapidamente i nostri trattamenti per la depressione.