Rispetto a cosa: sanguinamento su antidepressivi

Per dieci anni o più, i medici hanno discusso se i nuovi antidepressivi, quelli che alterano il modo in cui il corpo gestisce la serotonina, sono associati a sanguinamento gastrointestinale. Uno studio nell'attuale Archives of General Psychiatry suggerisce che alcuni degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina causano sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore, con (i ricercatori e la stampa riportano) un "numero necessario per far male" del 2000. Cioè, se tratti 2000 pazienti con SSRI, vedrete un sanguinamento in eccesso – non un rischio inconsistente. Ma come spesso accade, la storia più completa è più complessa.

In questo blog, abbiamo esaminato a lungo le statistiche "numero necessario per trattare" e "numero necessario per danneggiare" o NNH. Ho pensato che sarebbe stato divertente pensare ai recenti risultati (sono di Francisco de Abajo e Luis A. García-Rodríguez, dell'equivalente spagnolo della FDA), in termini di NNH.

Ma prima, una panoramica: c'è una ragione teorica per credere che gli SSRI dovrebbero causare emorragie. I farmaci alterano il funzionamento delle piastrine, le cellule del sangue circolanti che aiutano a iniziare il processo di coagulazione. Questo cambiamento può essere una delle ragioni per cui gli SSRI sono utili per i pazienti che hanno avuto attacchi di cuore; i farmaci non solo mitigano la depressione, ma riducono anche il sangue. Ma gli studi sugli SSRI e sul sanguinamento gastrointestinale sono stati contraddittori. La maggior parte trova un effetto, mentre alcuni non ne mostrano affatto.

La nuova ricerca ha esaminato 1321 pazienti con sanguinamenti GI superiori e 10.000 controlli. Gli scienziati hanno poi confrontato i due gruppi in termini di uso di farmaci – antidepressivi e farmaci antinfiammatori non steroidei, o FANS, come Motrin. Potresti pensare che la dimensione del campione sia abbastanza grande da portare a contrasti puliti, ma i pazienti con sanguinamenti gastrointestinali sembrano diversi dalla popolazione generale. Rispetto al gruppo di controllo, i soggetti con sanguinamento erano più anziani ed erano più propensi a essere fumatori e forti bevitori. Hanno anche preso più farmaci (come i FANS) che possono causare sanguinamento. E hanno avuto ulcere precedenti e altri eventi GI negativi.

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In un'analisi grossolana, sembrava che gli SSRI più che raddoppiassero il rischio di emorragia gastrointestinale. Ma considerando altre fonti di danno, come l'uso di alcol, quel rischio è diventato 1,6 volte, ed è stato ancora meno per Prozac e Paxil.

Proprio così: lo studio riporta che per Paxil, Prozac e alcuni altri antidepressivi, "il rischio era diminuito e reso non significativo" dopo aver preso in considerazione i fattori confondenti. Non sono affatto sicuro di cosa significhi questa scoperta; gli SSRI possono essere tutti rischiosi, in termini di effetti collaterali GI. (La mia matematica trova un NNH per il Prozac di 6666. Quanto è vago questo ritrovamento? All'intervallo di confidenza del 95%, il margine di errore include la possibilità che Prozac protegga contro i sanguinamenti GI.) Tuttavia, sono sempre curioso di vedere se i giornalisti attenzione ai dettagli come "diminuito e reso non significativo." Il rapporto di Bloomberg, come gestito da Newsday, è intitolato "Prozac, antidepressivi legati allo studio di sanguinamento dello stomaco" e recita "Farmaci noti come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, come Eli Lilly & Co.'s Prozac, Forest Laboratories Inc.'s Celexa e Lexapro, GlaxoSmithKline Plc's Paxil e Pfizer Inc.'s Zoloft, potrebbero scatenare sanguinamento gastrointestinale. . “.

In realtà, la stampa non è riuscita a cogliere un dettaglio più importante. I ricercatori hanno usato le loro cifre non aggiustate per ottenere il numero necessario per nuocere. La loro formula per l'NNH è: NNH = 1 / [(OR – 1) UER], dove OR è il rapporto di probabilità e UER è il tasso di sanguinamenti nelle persone non esposte ai farmaci, in questo caso 0,5 per 1000 persone, o. 0005. Le probabilità aggiustate di sanguinamento su SSRI erano 1,6, dando un NNH di 3333, o il 50% in meno di rischio rispetto alla cifra citata nella stampa. Come ho detto, il rischio Prozac è ancora la metà di quello.

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Il maggior rischio era per Effexor, che influisce su una gamma più ampia di neurotrasmettitori e che aveva, con il mio calcolo, un NNH di circa 1000, o più di tre volte il rischio dei farmaci più selettivi, gli SSRI. Il rischio aumenta in modo significativo per i pazienti che assumono entrambi uno dei nuovi antidepressivi (SSRIs o Effexor) e FANS. Per i pazienti che assumevano entrambi i tipi di farmaci contemporaneamente, l'NNH era, ancora una volta in matematica, qualcosa sopra i 500. Il rischio reale si presenta per i pazienti con SSRI e FANS che non assumono agenti soppressori dell'acidità, come Prilosec; l'NNH può essere basso come 250. (È difficile sapere cosa usare per il confronto, per eventi metabolici avversi in risposta ai nuovi antipsicotici, l'NNH sembra essere circa 15). Ma per i pazienti su SSRI e FANS che hanno assunto soppressori dell'acido, l'NNH era di 20.000. Vale a dire, i soppressori dell'acidità offrivano una protezione sostanzialmente completa.

Le figure NNH raccontano una storia con una morale chiara. Se sei soggetto a sanguinamenti gastrointestinali o se stai assumendo farmaci come Motrin, allora quando prendi un antidepressivo come Zoloft o (soprattutto) Effexor, dovresti assumere anche un soppressore dell'acido. Altrimenti, il rischio di sanguinamento per gli utilizzatori di antidepressivi sembra essere ragionevolmente basso. Tuttavia, con milioni di pazienti su questi farmaci, anche un NNH sopra i 6500 merita di essere pensato. Nei loro fisici annuali, gli utenti di antidepressivi potrebbero fare in modo che i loro internisti testino un campione di feci per il sangue occulto.