Rispetto a What: A Second Look

Ieri ho discusso un concetto che sta suscitando un crescente interesse per la medicina, il numero di pazienti che un medico deve curare per aiutare una persona che non migliorerebbe da sola. In quel contesto, ho dato una rapida occhiata a psicofarmacologia e psicoterapia.

Il post ha suscitato numerose risposte ponderate. Ora, ho una politica sui commenti dei lettori. Non rispondo a loro. Infatti, quando ho firmato per contribuire a questo blog, una delle condizioni – esplicite, nel contratto – era che non mi sarei dovuto coinvolgere in quello che Slate chiama "la mischia". Non volevo essere tentato di giustificarmi quando potrei passare lo stesso tempo ad aprire nuovi territori.

Inoltre, so quanto spazio e impegno ci vuole per rendere chiaro un semplice punto. I blog sono necessariamente "veloci e sporchi". Con la migliore volontà del mondo, i lettori sono destinati a fraintendere i contributori del blog. Inoltre, il divario tra coloro che accettano per lo più le ipotesi della psichiatria moderna e quelli che per lo più non sono diventati così profondi e ampi da affrontare sfide che derivano da marcati atteggiamenti di sfiducia richiederebbe una costante reiterazione delle mie ipotesi.

Queste sono già esposte nei miei libri, che coprono buona parte del territorio in discussione. Ad esempio, in Listening to Prozac, mi preoccupo per la "parentesi graffa diagnostica", la tendenza delle categorie mediche ad espandersi per abbracciare quali trattamenti possono influenzare. Tuttavia, in Against Depression, delineo i vantaggi delle attuali definizioni dei disturbi depressivi, sulla base di ciò che la ricerca ha scoperto circa la causa dei disturbi dell'umore. Penso che queste posizioni contrastanti siano compatibili. Ma è difficile in un blog evocare i molteplici punti di vista che emergono nel corso di una carriera di scrittura.

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Detto questo, penso di aver spostato il materiale del numero necessario per trattare (NNT) troppo velocemente. C'erano troppi fili e evidentemente il tono non era sempre chiaro. Quindi cercherò di tornare sull'argomento – e qui, vorrei suggerire ai lettori che non hanno ancora guardato l'articolo precedente e ai commenti che accompagnano che avrebbero fatto bene a cominciare da lì.

Uno dei miei temi è che troppo spesso la psichiatria è tenuta a standard diversi rispetto al resto della medicina. Se i medici usano la finasteride come prevenzione per il cancro alla prostata letale, e alcuni sembrano andare in quella direzione, lo faranno sulla base di dati che sono fenomenicamente indiretti. Raramente sappiamo se l'alterazione di un anello in una catena di causalità altera il risultato finale – ad esempio, se abbassare il colesterolo tramite farmaci aumenta la longevità. L'idea che la finasteride, data agli uomini asintomatici, possa salvare vite umane non è infondata – alcuni fatti e teorie forniscono supporto – ma è speculativa. Come sottolinea lo scrittore del Times, l'esperimento critico non sarà mai intrapreso. È troppo costoso e, una volta completato, è probabile che il campo sia interessato a un intervento completamente diverso. La medicina è una "scienza empirica", dove "empirico" significa solo in parte guidato da prove empiriche.

Alla luce dell'ampio margine disponibile in altre specialità, ho cercato di giocare con l'idea di medicazione o psicoterapia (in questo caso, per i pazienti attivi) come mezzo per prevenire la morte a causa di malattie mentali. Il gioco è la parola chiave; Stavo armeggiando con le statistiche. Non ho marciato fino alla conclusione, ma ho suggerito che si potrebbe probabilmente mettere insieme una serie di ipotesi che, sul modello della finsteride, giustificano il trattamento solo su questa base (mortalità). Questa passeggiata era pura fantasia; Avevo cercato di indicare tanto con frasi come "speculazioni selvagge" e "ipotesi da dietro la busta". Come ho detto, il mio punto principale è che mentre gli psichiatri vogliono sempre di più e meglio, anche i nostri strumenti imperfetti si adattano comodamente nell'armamentario medico.

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La questione del trattamento acuto per un episodio di depressione o ansia da panico è una questione diversa e, come sottolinea un lettore, si applicano considerazioni diverse. Nel mio esempio principale, ho cercato di utilizzare misure di efficacia modeste, percentuali di risposta del 55% per l'intervento attivo e del 35% per il placebo. La mia intenzione di scegliere questi numeri era di essere assolutamente controversi, in modo che i lettori non fossero distratti e potessimo andare avanti con la matematica. Trovo che figure come un NNT di cinque scioccanti – sto davvero facendo poco bene per l'80% dei miei pazienti? – ma, ancora, corrispondono a ciò che molta medicina è costretta ad accettare.

Per quanto riguarda la monografia Keller Serzone-and-CBT nel New England Journal of Medicine, sono d'accordo sul fatto che i risultati per il trattamento combinato sono insolitamente alti. Ecco perché li ho scelti – non per essere rappresentante (e non nella speranza che sarebbero accettati acriticamente), ma per delimitare un estremo. Per essere onesti sul problema del placebo, ho messo da parte il tasso di recupero attribuito nello studio e di nuovo usato il 35%. Volevo dire che, anche se prendessimo i migliori risultati registrati, suggeriremmo di aiutare solo metà dei nostri pazienti.

Parentalmente, una ragione per cui non ero mai a mio agio con l'articolo di NEJM è che ho trovato il nefazodone un farmaco inutile per i miei pazienti. Quando il farmaco è stato ritirato dal mercato, potrei aver dovuto interrompere un paziente. O forse no. Potrebbe essere che non avevo nessuno su nefazodone.

Ma è interessante che i commenti dei lettori riguardino quasi sempre le medicine. Solo il 52% dei pazienti che hanno completato lo studio ha fatto bene con la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) quando è stato somministrato senza farmaci; se guardi tutti quelli che hanno iniziato in questo braccio dello studio, solo il 48% ha avuto risultati "soddisfacenti". Si assuma un tasso di risposta al placebo del 35% e si concluderebbe che l'87% dei pazienti in psicoterapia farebbe altrettanto per rinunciare all'esperienza. E come suggerisce un lettore, i criteri di risposta sono generosi; un paziente il cui carico di sintomi si è dimezzato, ma chi ha ancora una depressione moderata si qualificherebbe. Il tasso di remissione (che significa assenza di depressione a dieci o dodici settimane) era del 33% per la psicoterapia. Quindi uno degli studi più ottimistici in letteratura può essere visto come un debunking della CBT in assenza di farmaci; e i farmaci senza CBT sono appena migliori.

Sin dalla mia prima scrittura – il mio primo libro, Moments of Engagement, contiene una critica acuta – sono stato a disagio con gli studi di outcome, come sono generalmente condotti. Dati i gruppi di pazienti non rappresentativi, le psicoterapie guidate manualmente e le rigide tabelle di dosaggio dei farmaci, è sorprendente che gli studi trovino tanto beneficio quanto loro. (Come la maggior parte dei clinici, non posso scuotere la convinzione che l'utilità di ciò che facciamo in ufficio sia maggiore di quanto suggeriscano questi studi maldestri). Tuttavia, la giustificazione formale per i trattamenti di salute mentale non è in linea con ciò che è accettato in gran parte della medicina. I critici potrebbero essere più sicuri di quanto sia possibile. . . Ma il post come ho scritto non riguardava la presentazione di trattamenti. Riguardava l'effetto del metrico in discussione. Gli studi più ottimistici suggeriscono che i poteri dei medici sono limitati.

Ripensamento: ora capisco perché ho chiesto di essere esentato dal rispondere ai commenti dei lettori, anche stimolanti. Ciò che emerge nella mia scrittura è denso, ellittico, non più chiaro di quello che è venuto prima. Vedo che dovrò rileggere il mio post precedente sulla natura dei blog. Ancora – grazie a tutti coloro che hanno osato un'opinione.