I sintomi psichiatrici sono abbastanza onnipresenti nella popolazione generale – la maggior parte delle persone normali ne ha almeno uno, molti ne hanno pochi. Quando è presente in isolamento, un singolo sintomo (o anche pochi) non fa un disturbo psichiatrico. Devono essere soddisfatte anche due condizioni aggiuntive prima che un sintomo possa essere considerato parte di un disturbo mentale.
In primo luogo, deve esserci un gruppo caratteristico dei sintomi, come stabilito nel set di criteri DSM pertinente. Sintomi isolati di depressione, o ansia, o insonnia, o difficoltà di memoria, o problemi di attenzione, o qualsiasi cosa non sia mai di per sé sufficiente per giustificare la diagnosi di un disturbo mentale.
Secondo, e il nostro argomento principale qui, i sintomi devono causare disagio clinicamente significativo o compromissione clinicamente significativa nel funzionamento sociale o lavorativo. Questo avvertimento è così importante che è stato incluso come elemento separato nella maggior parte dei set di criteri DSM. Non è sufficiente avere sintomi, devono anche creare seri problemi nella tua vita.
Perché non definire il disturbo mentale solo in presenza o assenza del cluster caratteristico? Perché è stato ritenuto necessario richiedere anche angoscia o menomazione? La maggior parte dei disturbi del DSM si presenta lungo uno spettro graduato di gravità. Alla fine grave, la sofferenza della persona e la menomazione causata dai sintomi sono così evidenti che non ci può essere alcun dubbio che la presentazione si qualifica come un disturbo mentale. Ma alla fine mite della maggior parte dei disturbi, non esiste un chiaro confine che distingua la normalità dal disturbo mentale.
Ma come possiamo definire ciò che è clinicamente significativo? Purtroppo non lo facciamo, questo è un termine necessariamente vago senza marcatori precisi. Decidere se qualcuno sta vivendo abbastanza angoscia o menomazione per avere un disturbo mentale clinicamente significativo può essere un giudizio intrinsecamente duro e soggettivo che deve essere fatto senza criteri oggettivi.
Ecco alcuni suggerimenti che possono aiutare. Prima di tutto, renditi conto che non ci sono risposte giuste ovvie. Accetta l'inevitabilità di almeno qualche incertezza nel rispondere alla domanda se la condizione di qualcuno è abbastanza grave da giustificare la diagnosi e l'eventuale trattamento. Questa consapevolezza porta a diverse importanti implicazioni. L'attesa vigile potrebbe essere il miglior primo passo, molto meglio che saltare a una conclusione in un modo o nell'altro. La tintura del tempo spesso fornisce una cura a basso costo, senza effetti collaterali – specialmente per le condizioni più miti che non sono durate a lungo e non sono molto dannose. Successivamente, questa decisione richiede spesso altri informatori per integrare il giudizio soggettivo del paziente. Alcune persone sono stoiche e dovrebbero letteralmente essere alla porta della morte prima di accettare di essere nei guai. All'altro estremo ci sono quelli che possono cercare una diagnosi e un trattamento per quelli che possono essere i dolori, i dolori, le delusioni e le sofferenze della vita quotidiana.
Nelle situazioni di sballottamento, è utile fare un'analisi di rischio / beneficio dei vantaggi e degli svantaggi di fare la diagnosi. La domanda di base si riduce a "far sì che questa diagnosi sia più probabile per aiutare o ferire il paziente". A parità di condizioni, quando la decisione potrebbe andare in entrambi i casi, è logico fornire una diagnosi quando esiste un trattamento raccomandato dimostrato di essere sicuro e efficace – ma per evitare una diagnosi discutibile se non esiste un trattamento comprovato o se il trattamento disponibile ha effetti collaterali o complicanze potenzialmente pericolosi.
Può essere allettante fare una prova di trattamento anche se la presenza della diagnosi non è chiara. Una possibile motivazione è che se il trattamento fa sentire meglio il paziente, a chi importa se i criteri diagnostici sono stati pienamente soddisfatti. Un altro razionale è che una risposta positiva dimostra che la diagnosi era accurata e che il trattamento era necessario.
Questi sono argomenti inaccurati e fuorvianti. I disturbi più lievi hanno tassi di risposta placebo molto alti – spesso circa il cinquanta per cento, che è molto vicino al tasso di risposta raggiunto dai farmaci. L'inizio immediato della medicina per un disturbo lieve impedisce di determinare quale sia la causa del successivo miglioramento: il tempo e l'effetto placebo o il principio attivo nel farmaco. I pazienti eseguono abitualmente un errato attributo del miglioramento all'effetto farmacologico e rimangono sulle pillole inutilmente e con effetti collaterali a rischio troppo lungo. Quindi, per condizioni più miti, il miglior ordine di approccio è il tempo e l'attesa attenta prima (un regime di esercizio è sempre una buona parte di questo pacchetto); psicoterapia successiva; e poi i farmaci come terza e ultima risorsa.
La linea di fondo: se lo stato psichiatrico del paziente è tra i due e tra non molto bene, ma non chiaramente disordinato, non saltare a prendere una decisione in merito alla diagnosi e al trattamento. Dagli un po 'di tempo. Di solito le cose si risolvono entro un mese o due dall'attesa vigile.
Il DSM 5 sta minacciando di rimuovere il requisito di significatività clinica dai numerosi set di criteri in cui è attualmente incluso. Questo è un grave errore che probabilmente aggraverà l'inflazione diagnostica e la fornitura di trattamenti non necessari. Per quanto imperfetto e inaffidabile, il significato clinico è un gatekeeper necessario che protegge da diagnosi eccessive e ingiustificate.
