Un trattamento semplice per il disordine alimentare di cui nessuno parla mai

Trattare i disturbi alimentari normalizzando le abitudini alimentari.

Un approccio alternativo al trattamento dei disturbi alimentari con tassi di recupero radicalmente migliorati.

Il mio ultimo post ha dipinto un’immagine abbastanza moderata dello stato attuale della ricerca sul comportamento cognitivo (CBT) per i disturbi alimentari. La CBT è spesso il trattamento diretto, soprattutto per la bulimia, e funziona molto bene per alcune persone. La mia esperienza di CBT per l’anoressia è stata estremamente positiva. Ma con tassi di remissione massimi del 45%, percentuali di recidive, remissione e recupero approssimativamente del 30% definite con lassismo spregevole e tassi di ricaduta a volte nascosti in modo fuorviante, c’è molto spazio per miglioramenti.

Quindi, cosa succede se ti dicessi che esiste un programma di trattamento che ha raggiunto il 75% di remissioni, il 10% di recidive e zero mortalità dopo cinque anni in una coorte mista di 1.428 pazienti, di cui il 40% aveva anoressia? (I tassi di remissione erano gli stessi in tutti i disordini alimentari, ma impiegavano più tempo per raggiungere l’anoressia.) E se ti dicessi che qui la remissione e il recupero sono definiti in modi che hanno un senso: non solo snocciolare le caselle di spunta di BMI, EDE -Q punteggio, e assenza di abbuffate e spurgo per alcune settimane, ma dichiarando le persone in remissione ‘quando non soddisfano più i criteri per un disturbo alimentare, quando il loro peso corporeo, comportamento alimentare, sentimenti di sazietà, stato fisiologico, livello di depressione, ansia e ossessione sono normali, quando sono in grado di affermare che il cibo e il peso corporeo non sono più un problema, e quando tornano a scuola o al lavoro “(Bergh et al., 2013)? Cosa succederebbe se questi ricercatori misurassero anche il “pieno recupero”, in cui tutti questi criteri sono soddisfatti al follow-up di cinque anni (Bergh et al., 2002)? Cosa succede se il 90% di coloro che hanno raggiunto la remissione ha avuto il pieno recupero? E se dicessi che l’essenza del trattamento è sconcertantemente semplice …

Immagino che potresti chiederti: perché diavolo non ne ho sentito parlare? E la mia risposta si trasformerebbe in una storia sul divario tra la teoria e la pratica della ricerca scientifica. Già nel 2006 gli stessi ricercatori hanno suggerito che “forse perché questo modello rappresenta un cambio di paradigma, è stato lento attirare l’attenzione di medici e scienziati che lavorano all’interno del quadro convenzionale” (Södersten et al., 2006, p. quadro convenzionale essendo quello che tratta i disordini alimentari come disturbi mentali. Ho suggerito nel mio post precedente che la CBT va già molto contro la semplicistica ipotesi di malattia mentale disincarnata, ma la visione di Mando sarebbe che non va abbastanza lontano. Le sfide al paradigma dominante richiedono sempre tempo per acquisire slancio e generare un nuovo paradigma: è stato così per l’ascesa della CBT sullo sfondo della psicoanalisi. E questa inerzia esiste per una ragione: le nuove teorie hanno bisogno di un discreto peso di prove accumulate dietro di esse prima che meritino accettazione. Ma in questo caso potremmo chiedere se la resistenza è ormai sopravvissuta alla sua accoglienza.

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Prima di andare avanti, dovrei chiarire la mia prospettiva su tutto questo. Lo scorso autunno, ho ricevuto un’e-mail da Michael Leon, professore presso la Neurobiology and Behaviour School of Biological Sciences presso l’Università della California, Irvine, specializzato in ricerca e cura dell’autismo. Michael ha detto di aver apprezzato il mio post sul blog dello studio del Minnesota, “L’anoressia è una malattia fisica di fame” e che potrei essere interessato a conoscere la ricerca clinica sui disordini alimentari in cui è stato coinvolto con i colleghi svedesi. Ero a LA in quel momento e andai a visitarlo; abbiamo avuto una chiacchierata affascinante sul lavoro che stavano facendo, tra cui lo sviluppo di un’app per supportare la perdita di peso per le persone con obesità, forse anche di essere srotolato per quelli con disturbi restrittivi moderati o altri disturbi alimentari a tempo debito. Intendevo scrivere un post al riguardo, ma avevo ancora molte domande irrisolte sui dettagli, e altri progetti mi hanno impedito di rispondere alle loro domande.

Poi il mese scorso sono andato in Svezia per tenere dei discorsi all’Università di Uppsala e ho pensato di cogliere l’occasione per entrare in contatto con quei colleghi svedesi e suggerire un incontro. Hanno detto che sarebbero stati felici di incontrarci, così ho visitato la clinica Mando e noi (Cecilia Bergh, Per Södersten e altri membri della loro squadra) abbiamo parlato per ben 2,5 ore prima che un paziente attuale mi mostrasse la clinica. Mando ha tre cliniche in Svezia, una a New York e una a Melbourne. Il trattamento che offrono in Svezia è supportato dal programma sanitario nazionale svedese, e accettano anche pazienti dall’estero, che pagano tariffe non sovvenzionate. Offrono cure mediche acute, oltre a ricoveri ospedalieri, ricoveri parziali, dazi e cure di follow-up, con i pazienti che procedono attraverso le fasi necessarie. Hanno pubblicato 30 articoli di riviste peer-reviewed negli ultimi 20 anni. Non ho alcuna affiliazione o interesse per Mando, e ciò che scrivo qui è basato sulle nostre conversazioni in California e Svezia, sulla lettura che ho fatto delle pubblicazioni di ricerca del team Mando e, naturalmente, su tutte le mie altre ricerche ed esperienze di CBT e altri trattamenti.

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Fonte: Per Södersten e Cecilia Bergh, usati con permesso

Normalizzazione dei comportamenti alimentari: il dispositivo Mandometer.

L’affermazione di base alla base del trattamento Mando è che l’anoressia non è un disturbo emotivo. Non è un disturbo psicologico. È, letteralmente, un disordine alimentare. Quindi il trattamento è un trattamento del mangiare. Il loro trattamento alimentare ha due tavole: la normalizzazione della velocità del cibo e la normalizzazione della segnalazione della fame e della sazietà. Hanno sviluppato un semplice dispositivo per aiutare con entrambi: il mandometro. Questa è fondamentalmente una bilancia che parla con un’app. Metti il ​​piatto sulla bilancia e metti la giusta quantità di cibo nel piatto (a ciascun paziente viene dato un piano alimentare personale, ma l’obiettivo è che tutti debbano essere in grado di mangiare il “normale cibo svedese” della carne e varietà a due varietà). Prima di iniziare il trattamento, i pazienti usano il Mandometro semplicemente per tenere traccia di quanto mangiano ea quale velocità. Questi dati vengono utilizzati per determinare la dimensione e la durata del pasto iniziale del paziente, da regolare con il progredire del trattamento. Quindi, una volta iniziato il trattamento, l’app visualizza un grafico che mostra un’ipotetica curva per la normale percentuale di consumo (stabilita sulla base di 10 volontari sani [vedi Bergh et al., 2002], e adattata al tuo stato attuale). Se ti allontani troppo dalla curva, ricevi un messaggio che ti dice “per favore mangia un po ‘più veloce” o più lentamente. Ogni minuto ti viene anche richiesto di toccare una linea verticale per indicare quanto ti senti pieno, da ‘non a tutti’ a ‘estremamente’, con una curva di allenamento fornita anche qui. In sostanza, il mandometro è progettato per aiutare le persone ad affrontare quell’orribile sensazione che molti mesi o anni di disordini alimentari possono lasciarci con: “Non so come mangiare”. I pazienti iniziano ad usare il dispositivo per ogni pasto e normalizzano il loro consumo in genere in 4-5 mesi. Successivamente introducono gradualmente più pasti senza il mandometro, incluso mangiare in ristoranti e altri ambienti sociali, fino a quando, ad un certo punto, il team mi ha detto, il paziente si rende conto che non ne ha più bisogno.

Fonte: Mando Group AB, usato con permesso

Ho provato il sistema in Svezia con un rotolo di formaggio e prosciutto che avevo con me, ed era sorprendentemente intuitivo da usare; Tendo a mangiare più velocemente rispetto alla maggior parte delle altre persone, ma almeno in questa occasione, ho scoperto che stavo rispettando la linea in modo abbastanza naturale (l’interessante conversazione senza dubbio ha aiutato!), E anche le valutazioni di pienezza erano facili da decidere e sentite come stavano lentamente ma sicuramente salendo. Il trattamento per l’anoressia comporta un graduale aumento del tasso di consumo, mentre il trattamento per la bulimia comporta una riduzione, con un conseguente cambiamento del 20% nell’assunzione (e con l’obiettivo finale di mangiare 350 grammi di cibo in 15 minuti). Ciò si ottiene modificando i valori della curva del tasso di consumo da una a quattro volte per ciascun paziente, con intervalli di media di 35 giorni tra le variazioni. Sulla base della mia breve esperienza, posso immaginare di sentire ciò che la squadra ha detto che molte persone riferiscono: essere in grado di fidarsi del Mandometro, sentendosi meno minacciato da esso che da un umano. Prendersi conforto nel senso che non può mentirvi.

La logica alla base della centralità della velocità alimentare è che la risposta gastrointestinale a un pasto è influenzata dalla rapidità con cui la mangi. Le persone con anoressia tendono a mangiare troppo lentamente; le persone obese tendono a mangiare troppo velocemente. Ri-istruire gli adolescenti obesi a mangiare più lentamente riduce i livelli di grelina (l ‘”ormone della fame”) in condizioni di digiuno e dopo aver mangiato (Galhardo et al., 2012), e poiché i livelli di grelina sono cronicamente elevati nelle persone con anoressia (Prince et al., 2009), ci si può aspettare il contrario per chi è riqualificato a mangiare più velocemente in anoressia. Una svolta interessante in questa storia è che queste azioni ormonali si riferiscono non solo all’appetito ma anche ai comportamenti associati al mangiare: il neuropeptide NPY e l’ormone leptina agiscono differentemente sulle risposte coinvolte nell’ottenere cibo (originariamente comportamenti di foraggiamento) e nel consumarlo (Ammar et al., 2000) a seconda del contesto della disponibilità di cibo, da abbondante a scarso. Ciò conferma la centralità dei comportamenti legati all’alimentazione nella ricalibrazione fisiologica.

La centralità del tracciamento della pienezza è ovvia: la capacità di giudicare quando si è affamati e quando è piena è una delle cose che rende ancora più spaventoso mangiare di nuovo. Sembra giustificare la grande paura che si possa mangiare e mangiare e non fermarsi mai, finendo per passare l’anoressia all’obesità. Invece, qui vieni dolcemente guidato indietro, morso dal morso, per la fiducia in ciò che significa pienezza.

Questi metodi attingono alla prova che la normalizzazione dei comportamenti alimentari, piuttosto che del peso corporeo di per sé, è il fattore chiave della ripresa: la “nevrosi da semi-fame” osservata nell’anoressia è presente anche nelle persone obese il cui BMI è ridotto ma in persone con problemi di obesità e binge-eating senza cambiamenti di peso corporeo, o persone con bulimia, che di solito hanno un peso corporeo “normale” (Södersten et al., 2008, 458). Quindi, concludono, il problema non è la perdita di peso, ma comportamenti alimentari disordinati. (È molto improbabile che i comportamenti alimentari siano normali se si è gravemente sottopeso e probabilmente le persone con bulimia potrebbero essere sottopeso per il proprio corpo se non per standard di popolazione, ma sulla teoria di Mando, il principale fattore di miglioramento è la normalizzazione comportamentale. Questo è il motivo per cui l’alimentazione con sondino non risolve da sola il problema: i normali comportamenti alimentari non sono stati ristabiliti.

Tutto questo ha un soffio di tautologia a riguardo: diventare meno disordinati nel mangiare è ciò che guiderà il recupero da un disturbo alimentare. Ma forse il loro punto è che siamo così indotti fuori strada da complessi vicoli psicologici che semplici verità sembrano tautologie.

Oltre il mangiare: gli ingredienti dell’efficacia.

Il Mandometer in sé non è l’insieme del trattamento, tuttavia: i pazienti trascorrono mesi in clinica, avendo riconfigurato numerosi aspetti della loro vita. Quindi, quali elementi del trattamento rappresentano realmente i suoi sorprendenti tassi di successo? Se deve mai essere implementato su una scala più ampia, o addirittura convertito in un regime di auto-aiuto universalmente accessibile centrato sul dispositivo Mandometer, o potenziato per ottenere tassi di remissione e di recupero superiori al 75%, enumerazione dettagliata e caratterizzazione dell ‘attivo gli ingredienti saranno richiesti

Più scettico, dobbiamo iniziare chiedendo se il successo è dovuto a qualcosa riguardo al trattamento o ad altri fattori. Iniziamo con possibili fattori di confusione. Il candidato ovvio è il tipo di paziente trattato. Dati i grandi numeri, i pregiudizi sistematici nella prontezza del paziente per il trattamento sembrano improbabili. È possibile che ci sia una grande differenza tra i pazienti svedesi e quelli statunitensi o britannici (la maggior parte dei 1.428 totali sono cittadini svedesi trattati in Svezia), ma ci sono molti articoli che riferiscono di trattamenti diversi per diverse nazionalità, e non c’è una ragione particolare pensare che gli scandinavi siano più facilmente curabili. Potremmo anche chiederci se i pazienti Mando sono meno gravemente malati di altri, ma in realtà sembra il contrario: Sodersten et al. Il 2017 (pagina 186) riporta un IMC medio più basso rispetto alla maggior parte degli altri studi.

Quindi potrebbe essere che quelli che finiscono alla clinica Mando si sono auto-selezionati per essere particolarmente impegnati nel trattamento? Questa possibilità potrebbe essere supportata dalla stima del team che circa il 70% è motivato a iniziare a mangiare quando arriva; sembra una proporzione più bassa di ambivalenza di quanto mi aspetterei, ma poi non sono sicuro di quello che qualsiasi altra clinica direbbe sugli stati motivazionali tipici di ammissione. E il team osserva anche che, naturalmente, la “motivazione” è un fenomeno complesso e spesso o di solito convive nei loro nuovi arrivati ​​con profondo scetticismo: “non funzionerà mai per me”. Questo è probabilmente lo stesso dappertutto: un grado di speranza, una goccia di disperazione; un po ‘di energia per il cambiamento, un sacco di paralisi che lo ostacolano.

La relazione con la CBT e il senso comune.

Poi c’è la domanda su cosa il trattamento consista oltre al Mandometro. Vi sono altri due importanti elementi fisici e comportamentali: fornitura di calore e restrizione dell’attività fisica. I pazienti ricevono la loro piccola stanza calda e una camera da letto condivisa, e riposano al caldo per un’ora dopo ogni pasto, con la possibilità di aumentare la temperatura fino a 40 gradi Celsius. Questo è un metodo che risale a William Gull (1874), che ha fornito la prima descrizione clinica dell’anoressia, e ha lo scopo di ridurre l’ansia e prevenire l’attività compensatoria (Södersten et al., 2006). L’attività fisica è anche monitorata e gradualmente ridotta a non più di una lenta camminata intorno alla clinica, e quindi le restrizioni vengono gradualmente rimosse man mano che il trattamento progredisce. Non vengono utilizzati farmaci psicoattivi e i pazienti vengono ritirati da qualsiasi prescritto in precedenza.

Che ne dici degli aspetti più cognitivi o psicologici del trattamento? Bene, questo è dove le cose diventano un po ‘meno chiare. In un recente lavoro, il team Mandometer descrive il loro trattamento come “restor [ing] comportamento alimentare normale utilizzando il feedback sui pasti” (Södersten et al., 2017, abstract), e afferma che “quando il comportamento alimentare è stato normalizzato, le anormalità cognitive ed emotive sono state risolte alla remissione senza terapia cognitiva ‘. Anche in prima persona, sono desiderosi di insistere sul fatto che la terapia psicologica non è fornita: che ciò che fanno al di là della normalizzazione delle abitudini alimentari usando il Mandometro è “solo buon senso”.

Trovo questa acume per delimitare le loro pratiche dalla terapia intrigante. Ha senso in vari modi. In primo luogo, crea un messaggio fortemente distintivo: non hai bisogno di terapia, devi solo insegnarti come mangiare. In secondo luogo, Per e Cecilia mi hanno detto che hanno sviluppato il loro metodo prima di conoscere la CBT, il che significa che, per quanto riguarda la genesi di ciò che fanno, non erano necessari metodi psicoterapeutici formali. Questo tipo di aspetto personale può essere un potente motore di come comprendiamo ciò che facciamo, anche se ci possono essere molti percorsi diversi per una singola idea. In terzo luogo, un recente studio (Gutiérrez e Carrera, 2018) ha osservato che un protocollo di trattamento non specifico (Specialist Supportive Clinical Management) usato come placebo in cinque recenti studi sull’anoressia eseguiti così come i trattamenti specializzati sui disordini alimentari (es. CBT-E e il metodo Maudsley per adulti, MANTRA), suggerendo che il pensiero corrente sull’anoressia farebbe altrettanto bene per tornare alle basi del buon senso di una forte relazione terapeutica, un sacco di “elogi, rassicurazione e consigli” e un focus sulla normalizzazione del mangiare e il ripristino del peso (McIntosh et al., 2005).

Infine, ma non meno importante, la risposta alle loro scoperte dal mainstream clinico (non da ultimo dai praticanti della CBT) è stata alquanto gelida nella migliore delle ipotesi, con medici e ricercatori che hanno seguito l’antico schema di ignorarlo, cercando di confutare questo, poi dicendo che lo sapevano da sempre (Archie Roy, in Knight and Butler, 2004).

Il rifiuto, in alcuni casi, è stato in modo imbarazzante incoerente, con un rinomato specialista dei disturbi alimentari che ha fatto ricorso al trattamento “stronzate” (in un articolo del 2006 in Australia). Il team mi ha detto che i loro inviti a condurre studi randomizzati e controllati che confrontavano il trattamento con Mando con trattamenti standard sono stati ripetutamente rifiutati, e un singolo tentativo di confrontare il trattamento con Mando con “trattamento come al solito” (van Elburg et al., 2012) è stato crivellato con problemi metodologici, come chiarito nella risposta del 2013 di Bergh e colleghi (che, per inciso, è stata respinta dalla rivista che ha pubblicato lo studio originale).

Sarebbe del tutto comprensibile se l’ostilità di coloro che praticavano forme più psicologiche di terapia avesse nel tempo incoraggiato una forte demarcazione dei loro metodi – sebbene la forte affermazione che “la psicopatologia” sia un effetto, non una causa, di fame “era presente nel primissimo articolo sul trattamento (Bergh e Södersten, 1996, pagina 612). La mancanza della disponibilità altrui a collaborare deve essere particolarmente irritante, dal momento che il gruppo è stato anche premiato con 12 premi di assistenza sanitaria e imprenditoriale dal 1998 (alcuni per la dimensione del loro lavoro focalizzata sull’obesità, vedi qui). Södersten mi dice che molti ricercatori invitati a visitare la clinica di Stoccolma hanno declinato l’invito; quello che visitò fu attivamente ostile a Bergh; e un altro che ha visitato successivamente ha respinto i dati che aveva recensito durante la sua visita come insignificanti, dicendo che non dovrebbero essere pubblicati. (Furono successivamente pubblicati nel prestigioso Atti dell’Accademia Nazionale delle Scienze [Bergh et al., 2002]).

Tuttavia, non è chiaro se ci sia davvero un netto divario tra CBT e il supporto di accompagnamento del trattamento Mando. Il team osserva in un documento che “si impiega molto tempo per convincere e convincere i pazienti a ricominciare le loro normali interazioni sociali” (2013, p.881). Più ampiamente, il sito web della clinica Mando delinea i “quattro capisaldi del trattamento”: normalizzare il comportamento alimentare, il calore e il riposo, la diminuzione dell’attività fisica e la ricostruzione sociale. Sotto la ricostruzione sociale dicono:

Oltre a soddisfare i bisogni nutrizionali dei nostri pazienti e il loro comportamento alimentare, li aiutiamo ad accettare e ad apprezzare i loro corpi, a comprendere i meccanismi che stanno alla base dei disturbi alimentari e a riconoscere segnali di allarme, a sviluppare una regolazione emotiva e, infine, a tornare a scuola o al lavoro. Il trattamento si concentra anche sul miglioramento dell’autostima e dell’autocoscienza, sulla costruzione della fiducia e del divertimento e sulla gestione delle situazioni sociali e delle relazioni interpersonali.

Ogni paziente lavora con il proprio case manager per impostare obiettivi a breve termine, come visitare un amico o leggere un libro, e obiettivi a lungo termine, come andare in vacanza o imparare a guidare. Un piano strutturato, per tornare a scuola o al lavoro, è organizzato con il paziente. Incoraggiamo i nostri pazienti a riprendere le attività sociali, come incontrare gli amici, andare alle feste o svolgere un lavoro estivo o un ruolo di volontario.

Quando i pazienti raggiungono i loro obiettivi, la loro fiducia aumenta e in molti casi la fiducia del paziente è migliore dopo il trattamento con Mandometer rispetto a prima di ammalarsi.

Sembra molto simile alla descrizione di un corso di CBT: aiutare il paziente a comprendere i meccanismi che mantengono il loro disturbo, a praticare pensieri e atteggiamenti più accettabili, a regolare le emozioni, a migliorare le capacità interpersonali e così via. E sì, entrambi assomigliano molto al buon senso perché in una certa misura lo sono: i principi cognitivo-comportamentali risuonano perché hanno una loro semplicità logica che spesso ci fa sentire: come non me ne sono reso conto tutto questo?

Prendi l’esempio di “sensazione di grasso”: in un contesto cognitivo-comportamentale sarai invitato a chiedere, questa sensazione di grasso significa che sono grasso ? E di identificare tutti gli altri motivi per cui potresti “sentire grasso”, dall’avere solo ho visto una foto di una donna molto magra per avere del cibo nello stomaco perché hai appena mangiato. Capire che gli stati fisici, i comportamenti, i pensieri, gli stati d’animo / le emozioni interagiscono l’uno con l’altro e che le interazioni possono essere cambiate, è di senso comune: naturalmente quello che ho appena mangiato influenza il modo in cui il mio corpo sente e, naturalmente, ricordandomi di questo di fatto fa la differenza su come interpreto quella sensazione. (Il passo successivo, che questa interpretazione influisce sul comportamento successivo, o che il pensiero possa influenzare l’azione, sembra ovvio ma è contestato nella teoria di Mando, vedi la mia Appendice qui sotto.) L’ovvietà retrospettiva di queste interazioni rende tanto più prezioso avere la nostra attenzione è diretta a loro da qualcuno che ha esperienza nel modo in cui tendono a manifestarsi e in che modo possono essere ottimizzati in modo più efficiente in modelli più sani.

Il team Mando dice di più sul tema del buon senso nel suo articolo del 2017:

Di fatto, il supporto ‘cognitivo’ viene anche usato nel trattamento che mira alla normalizzazione del comportamento alimentare, ad esempio, stabilendo obiettivi sociali a breve termine, modificando questi obiettivi quando vengono raggiunti e informando i pazienti che la normale alimentazione faciliterà raggiungere questi obiettivi. Tuttavia, questi obiettivi, tra cui ottenere un taglio di capelli e la scuola di partenza, non sono specifici per i pazienti con disturbi alimentari, ma sono piuttosto più come un buon consiglio per chiunque abbia bisogno di un taglio di capelli o di una scuola. La negoziazione degli obiettivi nella CBT per i disordini alimentari viene effettuata utilizzando l’approccio socratico, ovvero eliminando le contraddizioni, ma è difficile mettere in discussione il parere, considerando che gli obiettivi sono evidenti, ad esempio, stabilire un buon rapporto con il paziente, i suoi amici e parenti, informandola degli effetti negativi della dieta e delle conseguenze fisiche della fame, migliorando le sue capacità di risoluzione dei problemi, ecc. Nessuno metterebbe in discussione tali suggerimenti ragionevoli, che sono più simili a buonsenso che basati su considerazioni scientifiche. (pagina 186)

È interessante notare che gli obiettivi e le tecniche che sono ragionevoli, evidenti e generalizzabili al di là di una popolazione clinica sono considerati non scientifici. In effetti, potremmo non aver bisogno della scienza per venire da loro, ma se il metodo scientifico viene usato per confermare i loro benefici per le persone con disturbi alimentari e per perfezionarli e migliorarli progressivamente, si trasformano in metodi scientificamente fondati. Talvolta le scoperte scientifiche confutano in modo sorprendente il senso comune (il mondo è piatto) o la psicologia popolare (cambia la cecità da cecità [Levin et al., 2000]); a volte la scienza e le intuizioni si allineano (odori e sapori sono in effetti potenti segnali di ricordi emotivi). Non possiamo assumere che il buon senso e la verità siano sempre d’accordo o in disaccordo.

Nel frattempo, ci sono buone ragioni per aspettarsi che il supporto cognitivo sia utile per iniziare e mantenere il recupero dall’anoressia, in ogni cosa, dalla decisione di intraprendere la guarigione, al continuare nonostante il disagio, allo sviluppo di resistenze alle pressioni socioculturali che ci spingono a ritornare alla malattia quando Sono vulnerabili per altri motivi. Il team di Mando offre alcune osservazioni rilevanti sul primo di questi, il mangiare di partenza. Descrivono in un primo articolo (Bergh et al., 2002) come due pazienti che non erano ancora pronti per iniziare a mangiare erano addestrati a mangiare usando il principio comportamentista delle “approssimazioni successive” o facendo piccoli passi verso l’obiettivo finale. Così, “il cibo è stato posto sul piatto, i pazienti hanno messo delle forchette vuote in bocca, il cibo è stato posto sulla forchetta, i pazienti sono stati incoraggiati ad annusare il cibo e così via. Dopo tre e sei sessioni di allenamento giornaliere [rispettivamente], i pazienti hanno iniziato a mangiare davanti al monitor “(questo era prima dei giorni dell’app per dispositivi mobili). I premi per ogni iterazione includono il rinforzo verbale, piccoli regali e la promessa di fare qualcosa di carino in seguito. Questa riconfigurazione del sistema di ricompensa gradualmente distrugge la ricompensa associata alla restrizione dietetica e all’esercizio fisico mediato dal rilascio di dopamina (Södersten et al., 2008; Södersten et al., 2016). È possibile chiamare questo senso comune (un passo alla volta, la carota invece del bastone, ecc.), Ma è stato anche formalizzato, negli esperimenti sugli animali di BF Skinner, in un metodo distinto di rinforzo differenziale nel condizionamento comportamentista.

Mi chiedo quanto possa essere di grande successo un tale metodo per incoraggiare il mangiare nell’anoressia. Chiunque sia soggetto a una versione abbastanza persistente di questa progressione comportamentale verso il mangiare finisce per mangiare, mangiare in modo affidabile e adeguato, o la resistenza a volte persiste, o il mangiare non aumenta mai a livelli nutrizionalmente vitali? Che sia infallibile o no, non mi è chiaro che c’è un punto in cui la scienza deve smettere di essere consonscia.

Dove finisce il comportamento e inizia il cognitivo?

Questo metodo solleva anche la questione di dove esattamente la linea di demarcazione è tra il cognitivo e il comportamentale. Un primo studio che confrontava le terapie comportamentali e cognitivo-comportamentali per la bulimia trovava che BT era altrettanto efficace della CBT ma lavorava più velocemente e aveva tassi di abbandono più bassi, tra gli altri vantaggi (Freeman et al., 1988): ottenere i comportamenti disordinati sotto controllo apparentemente ciò che realmente migliorava l’autostima e l’auto-percezione dei pazienti. Ma BT includeva l’autocontrollo, la modifica sistematica del comportamento alimentare con compiti graduali e l’insegnamento di strategie alternative di coping, incluso il training di rilassamento »(p.522). In questi esempi, come nelle successive approssimazioni verso il mangiare, il pensiero (e la sensazione e l’emozione) sono coinvolti così come l’azione.

Sì, il disagio indotto da seduto di fronte a un piatto di cibo viene superato ripetutamente seduto, annusando, iniziando a gustare. Ma i cambiamenti che avvengono sono sia cognitivi che comportamentali: imparare a sedersi con la paura, a scartarla a favore dell’incoraggiamento verbale o della ricompensa promessa, lavorare attraverso l’istintivo grido interiore che non dovresti mangiare o non mangiare , far fronte al panico che insorge dopo aver mangiato. Il processo di apprendimento avviato e sostenuto da suggerimenti comportamentali (farti sedere a un tavolo, prendere la forchetta, ecc.) È anche un processo di apprendimento cognitivo ed emotivo. E questo deve essere anche il caso di “auto-monitoraggio” e “l’insegnamento di strategie alternative di coping”, o anche con il trattamento termico, che sembra squisitamente fisico, ma è esplicitamente descritto come ansiolitico, cioè efficace in modo specificamente cognitivo dominio.

Nel complesso, mi sembra che sia emerso un vuoto inutile tra il team di Mando, che si vede come se stesse usando tecniche comportamentali e praticanti della CBT, che chiamano ciò che fanno cognitivo- comportamentale. Parte del problema è forse che la pratica della CBT per i disturbi alimentari potrebbe essere cambiata dal suo inizio a una versione più cognitiva e meno comportamentale. Recenti studi che pongono maggiormente l’accento sulla normalizzazione del mangiare (Dalle Grave et al., 2014; Calugi et al., 2017) sembrano corrispondere, con corrispondenze, a percentuali di successo migliori, ma anche qui i pazienti sembrano perdere peso durante il follow-up periodo. (Con Dalle Grave et al., Il peso è stato perso di 6 mesi e poi recuperato per la maggior parte di 12 mesi e naturalmente non sappiamo nulla oltre questo punto. I dati di ricaduta sono, come indicano Lampard e Sharbanee [2015], preoccupanti scarsamente sul campo e può essere soggetto al tipo di problemi di segnalazione che ho discusso nel mio post precedente. Quindi forse le innovazioni del team Mando dovrebbero essere viste meno come un rifiuto della CBT e più come una chiamata a restituire la CBT alle sue origini: a una profonda intuizione nell’inseparabilità di pensiero, emozione, umore, comportamento e stato fisico.

Il team Mando ammette questa essenziale vicinanza a volte: “Le procedure cognitive che fanno parte della CBT probabilmente giocano un ruolo secondario nel produrre risultati positivi. In effetti, la terapia cognitiva può essere considerata un buon consiglio simile a quello dato ai pazienti il ​​cui comportamento alimentare è in via di normalizzazione “(Södersten et al., 2017, p. L’ipotesi che le procedure cognitive giochino solo un ruolo minore è solo un’ipotesi, tuttavia, e un buon modo per testarlo sarebbe amministrare il dispositivo Mandometer come un intervento di auto-aiuto insieme a istruzioni sul calore e nessun esercizio, e vedere se il i tassi di remissione sono rimasti così alti. Se hai riscontrato che le persone non rispettano la regola di non esercizio o persistono con l’uso del dispositivo, ciò indicherebbe che è necessario un ulteriore supporto per garantire la conformità. Questi altri meccanismi potrebbero assumere varie forme e il team di Mando si riferisce a un candidato ovvio: un cambiamento di luogo.

Poiché l’apprendimento dipende dal luogo, i segnali che mantengono il cibo anoressico vengono eliminati quando gli anoressici mangiano in un posto nuovo. Come fanno i pazienti, il peso corporeo aumenta. Poiché l’apprendimento dipende anche dallo stato, le anoressiche entreranno in uno stato nuovo man mano che aumentano di peso e alla fine, quando raggiungono il loro peso normale, i pazienti non sono più infastiditi dalle loro precedenti condizioni. I loro gravi problemi psicologici risolvono completamente.

Un’ipotesi è quindi che l’intervento centrato sul mandometro abbia meno probabilità di funzionare se implementato nel proprio ambiente quotidiano. Ciò significherebbe che una versione di auto-aiuto del trattamento Mando a casa potrebbe non essere fattibile. Ma vale la pena chiedersi quale grado di cambiamento ambientale sia davvero necessario: potrebbe bastare semplicemente mangiare i pasti in una stanza diversa e altri cambiamenti contestuali come la presenza o l’assenza di altri durante il pasto, l’uso di utensili e stoviglie diversi, l’uso della musica o altri accompagnamenti, recita un ruolo? Queste sono tutte domande empiriche che richiedono un’indagine come parte della più ampia domanda su quali siano realmente gli ingredienti attivi di questo metodo. Questa ricerca sarà meglio promossa, a mio avviso, riconoscendo che se un intervento inizia con qualcosa che appare corporeo, comportamentale o cognitivo, i cambiamenti che suscita saranno necessariamente a cascata attraverso l’intero sistema incarnato ed ambientalmente incorporato che è un essere umano.

Il potenziale per abbattere gli attuali ostacoli alla collaborazione sembra grande, e importante da cogliere. Quello che ho imparato alla clinica di Mando ha suggerito che gli aspetti cognitivi del trattamento sono probabilmente alquanto significativi e al momento anche un po ‘opachi. Ad esempio, i “case manager” che controllano sia i dettagli quotidiani delle cure dei pazienti che la loro progressione tra le diverse fasi sembrano avere una buona dose di autonomia per adottare principi e metodi di loro scelta. Poiché tutti sono clinicamente addestrati altrove, ciò che scelgono può essere spesso modellato con metodi terapeutici che hanno, in un modo o nell’altro, un “senso comune” formalizzato in un quadro psicologico. Quindi potremmo scoprire che il supporto cognitivo di “senso comune” in questo paradigma in realtà finisce per sembrare sorprendentemente (o non sorprendentemente) simile ai tipi di terapia praticati altrove.

Dove si trova da qui?

In definitiva, mi piacerebbe vedere un confronto corretto fatto dei metodi coinvolti nel trattamento Mando e in qualche CBT o altro paradigma di trattamento come al solito cognitivo o psicologico. E quello che penso sia più importante non è uno studio controllato randomizzato di un metodo di trattamento ermeticamente sigillato rispetto ad un altro (è piuttosto chiaro che il Mando funziona molto meglio di altri trattamenti), ma un’attenta conversazione e osservazione reciproca tra i professionisti dei diversi metodi. Cosa stanno facendo di giorno in giorno, direttamente con i singoli pazienti? Quale terminologia descrittiva dovremmo usare per garantire che tutti sappiamo cosa intendiamo quando medici e ricercatori parlano di ciò che fanno con i pazienti? Questo tipo di indagine richiederà e incoraggerà la collaborazione e consentirà di comprendere appieno il significato dei tipi di scoperte generati e tradotti in possibilità di trattamento ampiamente accessibili. Si allinea anche con altre richieste di una più stretta integrazione tra CBT e altre tradizioni terapeutiche, riconoscendo il potenziale per la combinazione di principi attivi complementari al fine di migliorare l’efficacia (Lampard e Sharbanee, 2015).

La mia impressione è che il nucleo del trattamento Mando (il dispositivo più il calore post-pasto e l’esercizio fisico minimo) più qualcosa che assomiglia molto ad una versione di ciò che è solitamente chiamato CBT potrebbe essere una combinazione potente. Il lavoro deve essere fatto per testare questa intuizione e le altre persone, perché un trattamento apparentemente di successo ha bisogno di essere compreso meglio, e questa comprensione può venire solo da un controllo più intenso delle sue parti costitutive. Finché ciò non accadrà, il metodo Mando e la sua ricezione rimangono un caso di studio interessante nelle difficoltà umane del fare scienza, e uno sviluppo importante nel trattamento dell’anoressia.

Non lasciamoci fermare qui. Abbiamo urgente bisogno di sfidare il silenzio dello status quo. Dobbiamo superare la politica per fare meglio – più aperta, più collaborativa – la scienza. Dobbiamo porre fine a quella che non è solo una situazione bizzarra, ma inaccettabile: dobbiamo ricordare che la salute delle persone reali è in gioco qui.

Se ti interessa sapere cosa significa il metodo Mando per il ripristino indipendente, leggi il seguito di questo post qui.

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Un’appendice sulla causalità mentale

La domanda più profonda alla base di tutte le discussioni sugli interventi cognitivi versus comportamentali riguarda l’esistenza di una causalità mentale: se i pensieri possono influenzare le azioni. La risposta di Mando è no: “i pensieri o le cognizioni sono guidati dal comportamento non dal contrario”. Non sono sicuro che la risposta possa essere così semplice, però. Mentre emergo da tre anni di duro lavoro collaborando alla terza edizione di un libro di testo sulla coscienza, sono profondamente consapevole che nessuno sa davvero cosa sia il pensiero cosciente o come dare un senso alla sua relazione con il cervello materiale o l’organismo o ambiente o comportamento. Sembra difficile affermare che non vi sia alcuna relazione tra il pensare, ad esempio, a quanto meglio ti sentiresti di te se avessi cinque chili di peso e avessi intrapreso azioni per perdere cinque chili. La relazione in realtà non può essere causale: il pensiero causa l’azione. In effetti, quasi certamente non può esserlo, dal momento che l’affermazione che la “coscienza stessa” ha un potere causale equivale sostanzialmente a invocare la magia. Ma un sistema in cui pensieri sull’autostima e sulla perdita di peso sono sempre in agguato è molto più probabile che sia anche un sistema in cui si verificano azioni legate alla perdita di peso. Anche se in realtà la sequenza temporale

ho pensato (ad esempio questa immagine di una top model in bikini mi fa sentire immondizia su me stesso) ➙ agire (ad esempio saltando il pranzo)

non rappresenta anche una relazione causa-effetto, lo stato dell’organismo in cui tali pensieri e tali comportamenti si verificano non è sano, e lo stato del sistema sembra essere modificabile intervenendo nei processi mentali stessi: per esempio, chiedendosi da dove viene la sensazione di spazzatura, sfidando le sue premesse, ecc. Può essere che se entrambi i pensieri e le azioni sono causati da qualche elaborazione sottostante, allora cambiare un pensiero richiede qualche nuovo processo sottostante, che può causare azioni diverse . Quindi, penso che possiamo dare un esempio dell’importanza dell’intervento cognitivo indipendentemente da qualsiasi forte affermazione filosofica sulla causalità mentale.

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