La medicina è diventata morbida?

Fonte: Moyan Brenn / Flickr / CC BY 2.0

Ho ancora avuto alcuni semi di sesamo dal bagel conficcato nei miei denti quando i colpi sono iniziati sabato mattina nell'unità di cura cardiaca. L'equipaggio del fine settimana era eterogeneo. Lo stagista durante la notte ha iniziato a girare presentando la donna che era stata ammessa ieri sera dopo un arresto cardiaco. Stava godendosi una passeggiata in un parco quando crollò a terra stringendo ancora il suo cellulare. Non aveva polso. La sua famiglia ha chiamato il 911. Quattro volte è rimasta scioccata con un defibrillatore prima che lei riprendesse il polso e sia stata subito trasferita nel nostro ospedale. In ospedale, è stata intubata, paralizzata e raffreddata per aiutare a preservare la funzionalità cerebrale. Nessuno sapeva veramente perché questo accadesse a una donna altrimenti sana, ma si presumeva che fosse una malattia nei vasi che rifornivano il cuore. Cinque minuti dentro lo stagista che dicevano al cardiologo anziano del paziente, fu interrotto.

"Allora, quando è stata somministrata l'aspirina?" Chiese il cardiologo anziano.

"Beh, quando è arrivata per la prima volta, non era chiaro se avesse avuto un'emorragia alla testa, quindi non l'abbiamo data allora." (L'aspirina può peggiorare il sanguinamento)

"Quindi ha una testa sanguinare?"

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"Beh, alla fine abbiamo ottenuto una scansione TC che ha escluso un sanguinamento".

"Allora hai dato l'aspirina?"

Non era stata data un'aspirina. Il cardiologo anziano ha detto gentilmente al gruppo che, pur avendo fornito l'entità del danno che si era già verificato, era improbabile che avesse cambiato il corso del paziente, l'aspirina era un farmaco essenziale che il paziente avrebbe dovuto assolutamente ricevere. Poi mi ha guardato e sono entrato silenziosamente nell'ordine. Venti anni fa, la squadra sarebbe stata rimproverata. Ma non oggi. Non nella medicina di oggi.

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I cambiamenti nel posto di lavoro americano sono filtrati ai modi tradizionalmente rigidi della formazione medica. Le gerarchie, mentre sono sempre presenti, sono meno impenetrabili. Una delle tradizioni venerate della medicina, la "prostituzione", che coinvolge il medico curante che pone una serie di domande difficili a un residente oa uno studente di medicina, continua a combattere l'estinzione. La cultura in medicina è diventata meno pungente, più pelosa. Dover dire a uno stagista oa uno studente che sta facendo bene il proprio lavoro ora deve essere stratificato in un panino caldo e tostato, con fette di critica sepolte profondamente dentro pani morbidi di lode e adulazione. Prima di poter ricordare ai tirocinanti tutte le cose che non sono riuscite a fare nel modo appropriato, bisogna essere in grado di attingere a un fondo di buona volontà. Il Culto di autostima ha già rovinato i nostri figli, ma siamo in ritardo per salvare i nostri medici in utero?

Durante l'ultimo anno della mia scuola di medicina, mi stavo avvicinando alla fine della mia rotazione cardiologica di due settimane. Le ultime due settimane sono state estenuanti, ma il mio intero gruppo ha lavorato duramente per soddisfare le crescenti aspettative del nostro supervisore. Era un medico estremamente competente e compassionevole, che spesso rinunciava ai suoi onorari per i pazienti che non potevano permettersi alcune delle più costose procedure interventistiche. L'ultimo giorno della nostra rotazione, eravamo tutti sbalorditi con la speranza di ottenere un grande voto, persino una lettera di raccomandazione. Proprio mentre stavamo per uscire, ha chiesto al nostro gruppo: "Nome almeno cinque diverse cause di aumenti della ST?"

Le elevazioni della ST sono segni che compaiono sugli elettrocardiogrammi del paziente che indicano danni al cuore, in particolare nei pazienti sottoposti a infarto. Tuttavia, potrebbero esserci altre cause di aumenti della ST, e sebbene molti di noi ne sapessero tre o quattro, nessuno di noi poteva nominarli tutti e cinque. I suoi occhi si socchiusero e i suoi baffi imponenti si abbatterono su di noi come una cortina di teatro che si chiude prematuramente. Ha proceduto a distruggere noi e siamo finiti a malapena a passare la rotazione. Sembrava che due settimane di duro lavoro fossero svanite. Ma ora che ci ripenso, anche se sono bloccato su una pista di pick-up nel bel mezzo di un deserto, nel caldo soffocante, senza acqua per una settimana, probabilmente sarò in grado di dire a chiunque se ne frega almeno cinque diversi ragioni per cui un paziente che arriva al pronto soccorso con dolore toracico potrebbe avere aumenti di ST sul suo elettrocardiogramma.

Uno degli aspetti cardine della formazione medica è l'esame fisico. La necessità per i medici di essere più bravi a diagnosticare condizioni basate sul loro esame fisico piuttosto che su test indiscriminati, è fondamentale in un momento in cui i costi inutili stanno paralizzando l'assistenza sanitaria. Tuttavia, i dati rivelano che non solo i residenti e gli stagisti hanno capacità molto povere di diagnosticare condizioni comuni basate sul loro esame, questa abilità si disintegra nel tempo, con gli studenti di medicina che vanno meglio dei residenti più anziani. Inoltre, i diplomati delle scuole mediche straniere sembrano fare meglio delle loro controparti americane.

Ai livelli politici, una delle più grandi riforme per la formazione di residenza è stata di recente ridurre le ore di lavoro di residenza. Questa nozione era nata dall'idea che la residenza che lavorava per lunghe ore era più probabile che commettesse errori medici e mostrava più burnout. Tuttavia, ampie valutazioni di queste riforme hanno dimostrato in modo definitivo che le stesse che potrebbero trarre beneficio da queste riforme (stagisti e residenti) credono che le restrizioni riducano sia la formazione che la continuità e la qualità dell'assistenza ai pazienti.

Per me, le aspettative dei residenti non sono mai state inferiori, e gran parte di questo è determinata dal modo in cui i residenti vengono accreditati. Il sistema attuale è ottimo per stabilire uno standard minimo sicuro ma non incentiva l'eccellenza. È quasi scontato che l'età della titolarità del paziente sia scaduta, dato il numero di cambi di turno, trasferimenti e signouts che caratterizzano i servizi residenti. Una delle mie partecipazioni al reparto di terapia intensiva ha recentemente chiesto al team di presentare i pazienti dalla memoria senza barare sullo schermo del computer. Quella semplice richiesta ha mandato un brivido nel team. Eravamo così abituati a presentare i pazienti leggendo dai nostri appunti che metteva in evidenza solo ciò che i partecipanti intendevano trasmettere. In un momento in cui il bisogno di documentazione continua ad aumentare, quello che è noto sui pazienti con storie cliniche complesse sembra diminuire paradossalmente.

Potrei essere la vittima del pensiero primitivo, e confesso che solo scrivere questo mi fa sentire un dinosauro. Nessuno ha bisogno di dirmi su quanto possa essere lunga e stressante la formazione di residenza. Sono entrato nella scuola di medicina nel 2004 e ho ancora diversi anni di formazione per andare. Ma non dimentico mai che la ragione per cui vengo pagato, e il motivo per cui mi alleno, è di fornire un giorno un'assistenza di qualità in tutte le circostanze. Mentre, sono sicuro che i pazienti si preoccupano dei residenti privi di sonno, posso scommettere che nessuno è disposto a scambiare un residente ben riposato con uno più competente, e i dati non suggeriscono che i due siano necessariamente gli stessi, anche se questo non fa male

I medici più anziani sono noti per rimuginare la nausea sui loro giorni e come tutto fosse diverso allora. La medicina si è evoluta notevolmente dal momento in cui William Halsted, il fondatore della formazione residente, poteva alimentare i suoi abitanti per 362 giorni all'anno di lavoro su una frenesia alimentata dalla cocaina. I pazienti oggi sono più malati, più complicati e la quantità di lavoro per paziente è aumentata astronomicamente. Il corpo puro delle conoscenze mediche ha, e continua a crescere in modo esponenziale. Ma anche quando aumentano le richieste di studenti e residenti, non vi è alcuna indicazione che non abbiano tenuto il passo. Le tendenze attuali possono rappresentare uno swing in una direzione, ma ci sono dati che suggeriscono che le avversità, come dimostrato durante la recessione, e l'aumento della supervisione, possono entrambi aumentare la produttività. L'implementazione attuale dei limiti orari di lavoro è utile per determinate rotazioni, ma lascia un sacco di buchi in cura in altre impostazioni come l'unità di terapia intensiva. Mi sento privilegiato a lavorare in un programma in cui sono universalmente trattato con rispetto e dignità. Ma il mondo reale ha delle conseguenze, dovrebbe risiedere?