Dove sono le prove per le terapie basate sull'evidenza?

Fonte: dominio pubblico

Recentemente uno studio di un prestigioso periodico di psicologia ha attraversato la mia scrivania. Ha scoperto che i terapeuti che forniscono terapia cognitivo-comportamentale o CBT – inclusi i terapeuti più esperti – partono abitualmente dalle tecniche CBT descritte nei manuali di trattamento. "Solo la metà dei medici che affermano di utilizzare la CBT utilizza un approccio che si avvicina alla CBT", hanno scritto gli autori. ¹

La scoperta non è sorprendente, dal momento che i manuali di trattamento non migliorano i risultati (leggi il mio blog su questo), ei terapeuti nel mondo reale adattano naturalmente i loro approcci alle esigenze dei singoli pazienti. I loro metodi di pratica si evolvono nel tempo man mano che apprendono attraverso l'esperienza acquisita duramente ciò che è utile per i pazienti e ciò che non lo è.

In effetti, gli studi dimostrano che quando la CBT è efficace, è almeno in parte perché i professionisti più esperti si allontanano dai manuali e usano metodi fondamentalmente psicodinamici. Questi includono sessioni aperte e non strutturate (rispetto a un ordine del giorno di un manuale), che lavorano con le difese, concentrandosi sulla relazione terapeutica come una finestra sui modelli di relazione problematici e sul tracciamento delle connessioni tra la relazione terapeutica e le altre relazioni.

Quindi la ricerca non è stata una sorpresa. Qualcosa andrebbe seriamente a mancare se esperti clinici si esercitassero come principianti, seguendo un manuale di istruzioni come un consumatore che cerca di assemblare un elettrodomestico. Ciò che ha attirato la mia attenzione è stata la conclusione degli autori che i medici dovrebbero essere addestrati ad aderire agli interventi CBT "per dare ai pazienti le migliori possibilità di recupero".

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Lo studio non ha affrontato l'esito della terapia, quindi gli autori non avevano idea di quali terapisti fossero efficaci o quali pazienti migliorassero. Hanno appena dichiarato, senza alcuna prova, che l'abbandono dei manuali di trattamento significa una terapia peggiore. E questa presunzione – che vola di fronte a prove scientifiche effettive – è passata proprio accanto ai revisori "orientati all'evidenza" e ai redattori di una prestigiosa rivista di ricerca. Probabilmente non ci hanno mai pensato un secondo.

La grande bugia

I ricercatori accademici hanno usurpato e appropriato il termine "evidence evidence" per riferirsi a un gruppo di terapie condotte secondo i manuali di istruzioni (terapie "manuali"). Le altre cose che queste terapie hanno in comune sono che sono tipicamente brevi, altamente programmate e identificate quasi esclusivamente con CBT. Il termine "terapia basata sull'evidenza" è anche, di fatto , una parola in codice per "non psicodinamica".

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Sembra non importare che la ricerca scientifica dimostri che la terapia psicodinamica è almeno altrettanto efficace (vedi il mio articolo di ricerca originale, L'efficacia della psicoterapia psicodinamica o per una versione divulgata, vedi Getting to Know Me: Cosa c'è dietro la psicoanalisi). I sostenitori della "terapia basata sull'evidenza" spesso denigrano il trattamento psicodinamico (o meglio, i loro stereotipi sbagliati e le loro caricature). Quando usano il termine "evidence based", è spesso con un cenno implicito e un cenno del capo e il messaggio inespresso: "Il trattamento manuale è scienza. Il trattamento psicodinamico è superstizione. "

È necessaria qualche spiegazione, poiché non è così che le cose vengono solitamente ritratte nei libri di testo o nelle aule universitarie. Negli ultimi decenni, la maggior parte degli psicoterapeuti praticava la terapia psicodinamica o era fortemente influenzata dal pensiero psicodinamico. Le terapie psicodinamiche mirano a migliorare la conoscenza di sé nel contesto di una relazione profondamente personale tra terapeuta e paziente.

I clinici psicodinamici o psicoanalitici ai vecchi tempi non erano particolarmente favorevoli alla ricerca empirica. Molti credevano che la terapia richiedesse un livello di privacy che precludesse l'osservazione indipendente. Molti credevano anche che la ricerca non potesse misurare benefici terapeutici cruciali come autoconsapevolezza, libertà dai vincoli interiori o relazioni più intime. Al contrario, i ricercatori accademici conducevano regolarmente studi di ricerca controllati che confrontavano la CBT manuale con i gruppi di controllo. Queste forme manuali di CBT sono state quindi definite "validate empiricamente" (il termine preferito successivamente trasformato in "supportato empiricamente" e più recentemente "basato sull'evidenza").

Nessun risultato di ricerca ha mai suggerito che la CBT manipolata fosse più efficace della terapia psicodinamica. È stato studiato più spesso in contesti di ricerca. C'è un mondo di differenza tra dire che un trattamento non è stato ampiamente studiato e dire che è stato scientificamente screditato. Ma i ricercatori accademici annullano abitualmente questa distinzione. Una cultura sviluppata in psicologia accademica che promuoveva un mito che la ricerca aveva dimostrato superiore CBT manuale. Alcuni ricercatori accademici – quelli con scarsa considerazione per le prove scientifiche effettive – cominciarono persino a dire che era "non etico" praticare la terapia psicodinamica perché la ricerca mostrava che la CBT era più efficace. L'unico problema è che la ricerca non ha mostrato nulla del genere.

Ciò potrebbe far luce sul motivo per cui gli autori dello studio che ho descritto sopra potrebbero affermare così prontamente che i terapeuti dovrebbero aderire ai manuali di trattamento CBT "per dare ai pazienti le migliori possibilità di guarigione" e come questa falsità potrebbe navigare attraverso il processo di revisione editoriale di un diario di ricerca rispettabile.

Rimanete sintonizzati per i post futuri (qui), dove discuterò se i pazienti che ricevono "terapie basate sull'evidenza" effettivamente migliorano. La risposta potrebbe sorprendervi.

Jonathan Shedler, PhD pratica psicologia a Denver, CO e online in videoconferenza. È professore associato presso la Scuola di Medicina dell'Università del Colorado. Il dott. Shedler tiene lezioni al pubblico professionale a livello nazionale e internazionale e offre consulenza e supervisione clinica online a professionisti della salute mentale di tutto il mondo.

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© 2013 di Jonathan Shedler, PhD

¹ Waller, G., Stringer, H. Meyer, C. (2012). Quali tecniche cognitive comportamentali i terapeuti riportano nell'uso quando erogano una terapia comportamentale cognitiva per i disturbi alimentari? Journal of Consulting and Clinical Psychology , 80, 171-175. doi: 10.1037 / a0026559