Gestione del dolore cronico

Ho una piccola coorte di pazienti che soffrono di dolore cronico così intenso e incessante che impedisce loro di vivere normalmente. Spesso non lavorano, fanno acquisti, vanno al ristorante o al cinema, lasciano le loro case o talvolta persino i loro letti eccetto che per visitare i dottori o avere relazioni significative al di fuori della loro famiglia, che spesso lottano per vivere e prendersi cura di loro.

Un paziente, in particolare, ha un dolore così grave da essere costretto su una sedia a rotelle, cronicamente depresso, e vive regolarmente periodi in cui contempla il suicidio ogni giorno. La maggior parte dei medici di base, ho osservato, sono tristemente sottostimati nella gestione del dolore cronico, spesso più preoccupati dalla dipendenza da antidolorifici e dal comportamento di ricerca di droga che dall'abbandono del dolore lancinante che non si sentono da soli (gli studi mostrano che tali preoccupazioni sono generalmente sopravvalutate in questi pazienti ). Ma anche i medici che si trovano a proprio agio nel trattare il dolore cronico in modo aggressivo con tutti gli strumenti attualmente disponibili a volte trovano questi strumenti inadeguati. La maggior parte delle persone al di fuori della professione medica non incontra abitualmente persone le cui vite sono state devastate dal dolore cronico, quindi non si rendono conto nemmeno dell'esistenza, e tanto meno capiscono quanto siano orribili le loro vite. Ma queste persone vivono davvero tra noi.

ATTEGGIAMENTI DEL CAREGIVER

Ricordo la prima volta che ho incontrato il mio paziente. Descriveva in modo chiaro e clinicamente non emotivo i dettagli, non solo la qualità e la gravità del suo dolore, ma anche il suo impatto sulla sua vita. Mi sono trovato commosso da tutte le perdite che aveva sofferto nelle sue mani: giorni o settimane di assenza dal lavoro, periodi che desiderava disperatamente ma che non poteva giocare con i suoi figli nel suo parco giochi di quartiere, e la tensione su di lei il matrimonio che alla fine lo frantumò. Le ho detto che avrei fatto tutto il possibile per aiutarla e che non l'avrei abbandonata. Stranamente, la sua risposta al mio dire che, in contrasto con il modo in cui aveva descritto la rovina della sua vita dal dolore, era di soffocare con le lacrime (che provò, straziante, a nascondere). Mi ha ringraziato per il mio impegno con toni rochi.

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Solo diversi anni dopo arrivai a comprendere la sua reazione. Altri fornitori prima di me, quando anche loro avevano cercato di aiutarla e fallito – non per mancanza di tentativi e per colpa sua – le erano sembrati di perdere tutto l'interesse per lei, gradualmente tornando a restituire le sue telefonate indolenti o no a tutti, resistere alle prescrizioni per lei e persino a irritarsi quando avrebbe riferito che il suo dolore era aumentato (come talvolta non aveva ragione visibile). A tutti sembrava che importassero quando l'avevano incontrata per la prima volta, mi disse, ma alla lunga non riuscirono a resistere con lei. Sapeva che la capacità della medicina di aiutarla era limitata, ma quello che voleva più di ogni altra cosa oltre al sollievo dal dolore, mi disse in quella prima visita, era qualcuno che si sarebbe semplicemente attaccato a lei anche se quello era il limite di ciò che potevano fare.

Ironia della sorte, questo si è rivelato ancora più difficile per i suoi precedenti fornitori che trovare modi efficaci per curare il suo dolore. Anche se non l'ho mai detto, ho capito bene perché. Non l'avevano abbandonata per indifferenza o mancanza di cura, ma, credevo, per la frustrazione, non per il suo dolore, ma piuttosto per la propria impotenza. Forse come risultato di un meccanismo psicologico di coping, come gruppo, i medici tendono a ignorare ciò che non possono aggiustare.

Anch'io ho sentito la tendenza a ignorare i pazienti che non posso aiutare. E, dopo un po ', ho iniziato a sentirlo anche con lei dopo essermi dimostrata non più abile a controllare il suo dolore che i medici che avevano provato prima di me. Ma lei mi aveva avvertito bene. Richiamando l'attenzione su ciò che avevano fatto i suoi precedenti medici, mi costrinse a riflettere sul loro comportamento e sulla mia tendenza a imitarla. Rendendomi acutamente consapevole della tentazione di voltarmi le spalle, mi ha predisposto a non farlo.

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E resta con lei che ho, negli ultimi dieci anni. E non abbandonarla, sono arrivato a rendermi conto, è il miglior trattamento per il suo dolore che ho dovuto offrire. Non che sia stato adeguato, in ogni caso. Ma è stato utile. Almeno, questo è quello che lei dice.

COSA SI PUÒ FARE

Il dolore è un argomento affascinante quando non lo si sperimenta. Ci può sembrare una singola esperienza unificata, ma in realtà viene generata nel nostro cervello in una serie di passaggi sequenziali. In modo controintuitivo, la sensazione fisica del dolore si registra in una parte diversa del cervello rispetto alla sua qualità avversiva. Lo sappiamo a causa dei pazienti che hanno avuto danni a quest'ultima porzione, l'insula, sviluppano una sindrome chiamata asimbolia del dolore in cui sentono la sensazione di dolore grezza ma non la sua avversione. Cioè, sentono dolore ma non la sua dolorosità. Se ciò sembra difficile da capire, è perché a quelli di noi con un cervello intatto che sono incapaci di sperimentarli come cose separate, lo è.

Ma solleva una possibilità interessante: potrebbero non esserci metodi che possiamo impiegare per sfruttare questa dualità nascosta? Piuttosto che attaccare il dolore cronico al punto di innesco (cioè, un tessuto ferito o anche l'errata manipolazione del sistema nervoso periferico stesso), forse potremmo attaccarlo dove effettivamente vive, nel cervello stesso. Se non possiamo fare molto per alleviare la fonte del dolore cronico, possiamo in qualche modo ridurre la sua avversione?

La risposta, almeno in misura limitata, sembra essere sì. Un certo numero di studi ha esplorato modi per farlo. Un recente articolo su US News riporta i risultati di un piccolo studio in cui "studenti di medicina sani hanno partecipato a quattro sessioni di 20 minuti per addestrarli nella" meditazione di consapevolezza ", basata su tecniche come la concentrazione sulla respirazione e l'eliminazione dei pensieri distrattori. Prima e dopo l'allenamento, i partecipanti sono stati sottoposti a scansioni cerebrali con un pad riscaldato a 120 gradi dolorosi attaccati alla parte posteriore della gamba. Hanno riportato una riduzione del 40% nell'intensità del dolore e una riduzione del 57% nel dolore spiacevole dopo il loro allenamento. La morfina e farmaci simili in genere riducono il dolore di circa il 25% ". Se convalidato da altri studi più ampi, questo rappresenta un risultato sbalorditivo. Se considerati in combinazione con i risultati di un altro studio in cui la visione di una persona cara ha effetti attenuanti il ​​dolore, possiamo ipotizzare che il grado di avversione del dolore sia almeno parzialmente determinato da quanta attenzione gli diamo. Se una tale distrazione – sebbene non sia affatto una cura per il dolore debilitante cronico – può essere un trattamento efficace.

Il problema con il dolore, ovviamente, è che è progettato per non essere ignorato. Normalmente, il dolore acuto indica che c'è qualcosa di sbagliato nei nostri corpi che ha bisogno della nostra attenzione. Ma in molte sindromi da dolore cronico non è questo il caso. Piuttosto, il dolore stesso diventa la malattia, spesso centrata su una risposta del sistema nervoso "iperattiva" piuttosto che su un tessuto cronicamente danneggiato (anche se quest'ultimo è certamente comune). Distogliere se stessi da tale dolore cronico richiede uno sforzo costante che è difficile da sostenere. Ma lo studio di cui sopra mi dà la speranza che sebbene non abbiamo ancora la tecnologia per alleviare tutti i malati cronici della loro esperienza di dolore, essi stessi potrebbero essere in grado di superare l'avversione del loro dolore in un modo che consenta loro di reclamare almeno parti delle loro vite. Non è una buona soluzione, lo ammetto prontamente. Ma è meglio di niente.

Anche se il modo in cui soggettivamente sperimentiamo il dolore è indubbiamente influenzato da molte altre variabili, solo l'idea che abbiamo più influenza sulla nostra esperienza di dolore di quanto si pensasse in precedenza è incoraggiante. Anche se ho suggerito alla mia paziente, sulla base dello studio sopra e di altri, che lei inizi un programma di meditazione, non lo ha ancora fatto. "Come potrebbe ferire?" Le chiedo. "Cos'altro devi provare?" Riconosce la mia logica e promette di iniziare. Nel frattempo, continuo a fare ciò che ho fatto: stargli vicino e preoccuparmi.

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