La psicoterapia come esperienza di apprendimento

Se hai un disturbo di paura o d'ansia, o conosci qualcuno che lo fa, probabilmente ti sei chiesto, perché le opzioni di trattamento non sono migliori? Il mio post precedente, "Ciò che non va con i farmaci anti-ansia", ha affrontato il modo in cui i problemi nella concezione e nella progettazione della ricerca sui farmaci contro l'ansia hanno ostacolato la scoperta di trattamenti psicofarmacologici più efficaci. Nel presente post, discuto su come il trattamento psicoterapeutico dei problemi di paura e ansia potrebbe essere migliorato seguendo gli indizi della neuroscienza dell'apprendimento e della memoria.

Una sessione di psicoterapia è un'esperienza di apprendimento, quella in cui i ricordi formati durante la sessione aiutano la persona a far fronte alle sfide personali della sua vita. I ricordi possono essere il risultato di intuizioni da scambi verbali con il terapeuta, associazione libera sul proprio passato o sogni, rivalutazione di credenze e atteggiamenti, o procedure di esposizione che indeboliscono l'impatto degli stimoli trigger, tra gli altri. I risultati di laboratorio che mostrano modi per migliorare la memoria potrebbero quindi essere utili anche per migliorare i ricordi formati durante una sessione di terapia e migliorare i risultati terapeutici. Questo è almeno da considerare, visti gli enormi progressi compiuti nella comprensione delle neuroscienze dell'apprendimento e della memoria.

In Anxious: utilizzo del cervello per comprendere e trattare la paura e l'ansia (Viking, 2015) , ho discusso di come le informazioni provenienti dalla ricerca psicologica e neuroscientifica potrebbero essere utili per migliorare gli esiti terapeutici. Di seguito, riassumo alcuni di questi, sottolineando la ricerca delle neuroscienze.

Definizione dei termini Comprendere i principi seguenti sarà più facile se definisco come userò determinati termini.

• Writing Fiction è My Anti-Depressant
• Cosa c'è di sbagliato con reciprocità?
• Tempo di celebrazione
• Facilitare le transizioni per te e i tuoi figli
• Come costruire un anti-irrelazione

L'apprendimento è il processo di acquisizione delle informazioni attraverso la plasticità (cambiamento) nei circuiti cerebrali.

La memoria è il processo attraverso il quale le informazioni acquisite durante l'apprendimento vengono memorizzate e fatte per persistere.

La memoria a breve termine è uno stato iniziale e temporaneo che deriva da un'esperienza di apprendimento. Si dissipa a meno che non venga convertito in una memoria a lungo termine .

• "Lettere grasse" sono crudeli per i bambini
• 8 motivi per cui potresti essere ancora single
• La malattia di avere troppo sesso – La dipendenza è reale, non è solo una malattia
• Ansia sul lavoro
• La compassione è meglio dell'empatia

Il consolidamento della memoria è il processo mediante il quale la memoria a breve termine viene convertita in una memoria persistente a lungo termine. Il consolidamento coinvolge la sintesi proteica da parte dei neuroni nei circuiti che formano la memoria.

Il recupero si riferisce alla riattivazione di ricordi a lungo termine, spesso da stimoli trigger che facevano parte dell'apprendimento iniziale.

Alcune memorie a lungo termine sono consolidate in sistemi che operano in modo non cosciente ( sistemi di memoria impliciti ) mentre altri sistemi formano memorie a cui è possibile accedere in modo consapevole ( sistemi di memoria espliciti ). In una data situazione di apprendimento, sia i ricordi consci che quelli non consci sono in genere formati, anche se separatamente.

Terapia dell'esposizione come caso di test . L'approccio psicoterapeutico più utilizzato oggi per affrontare i problemi legati alla paura e all'ansia implica varianti della terapia cognitiva . Uno strumento chiave utilizzato negli approcci cognitivi, in particolare nella terapia cognitivo comportamentale , è l' esposizione , che era originariamente basata su principi di estinzione derivati ​​da studi di Pavlovian e condizionamento operante in animali non umani. L'idea di base è che la ripetizione di stimoli legati alla minaccia in un contesto sicuro indebolisce la capacità degli stimoli di suscitare gli esiti indesiderati, comprese le risposte comportamentali e fisiologiche che funzionano come sintomi nei disturbi di paura e ansia. Di conseguenza, si forma una nuova memoria che indica che lo stimolo non è dannoso. La nuova memoria (lo stimolo è sicuro) domina e sopprime l'espressione della vecchia memoria (lo stimolo è dannoso). L'esposizione può comportare la presentazione di immagini di specifici stimoli o situazioni, l'uso di tecniche di realtà virtuale, chiedere al cliente di immaginare stimoli o situazioni rilevanti o di coinvolgere la persona con stimoli o situazioni del mondo reale.

L'estinzione in laboratorio e la terapia espositiva in ambito clinico sono entrambi abbastanza efficaci nel ridurre le risposte alle minacce apprese. Ma in entrambi i casi, gli effetti tendono ad essere temporanei e possono essere annullati dal passare del tempo o da certi tipi di esperienze, come ad esempio la reinterpretazione di spunti che facevano parte dell'esperienza originale. Quando ciò accade, la vecchia memoria riappare e sovrascrive gli effetti soppressivi della nuova memoria. Questo non è l'ideale per produrre benefici terapeutici a lungo termine. Poiché la ricerca sulle neuroscienze dell'apprendimento e della memoria, tra cui l'apprendimento dell'estinzione e la memoria, ha compiuto enormi progressi, potrebbe essere possibile utilizzare queste scoperte per migliorare l'estinzione e, quindi, la terapia dell'esposizione. Mentre l'esposizione non è l'unico strumento utilizzato nelle terapie cognitive e le terapie cognitive non sono gli unici tipi di terapia in uso oggi, a causa della sua connessione all'estinzione, l'esposizione è forse il banco di prova ideale per esplorare le scoperte sulla neuroscienza dell'apprendimento e la memoria potrebbe migliorare la terapia.

1. La valorizzazione farmaceutica della neurotrasmissione del glutammato facilita l'apprendimento dell'estinzione e il consolidamento della memoria. Come notato sopra, un limite importante delle procedure basate sull'estinzione è che la memoria originale delle minacce spesso si ripristina, sopprimendo la nuova memoria che lo stimolo è sicuro. La ricerca sugli animali ha dimostrato che un farmaco, la d-cicloserina, che facilita la neurotrasmissione del glutammato in un particolare recettore (il recettore NMDA), aumenta gli effetti dell'estinzione. La facilitazione della trasmissione del glutammato ha conseguenze che si ramificano, facilitando in ultima analisi i processi di consolidamento della sintesi proteica e producendo una memoria di estinzione più forte. Il risultato netto è che la memoria di estinzione è protetta meglio dalla memoria originale delle minacce. Sulla base di questa scoperta, studi sull'uomo di Michael Davis, Kerry Ressler, Barbara Rothbaum e colleghi hanno testato l'effetto della d-cicloserina sulla terapia di esposizione e hanno scoperto che l'esito terapeutico è migliorato. Questa non è "terapia farmacologica", in quanto il cliente non è "attivo" sul farmaco. Il farmaco viene usato durante la sessione di esposizione per rafforzare la memoria di estinzione.

2. I tempi degli eventi durante l'apprendimento possono influenzare l'efficacia dell'archiviazione della memoria. Il mio laboratorio ha scoperto che la memoria di estinzione poteva essere resa più persistente e dominante (con maggiore successo nel prevenire il ritorno della memoria originale) senza droghe: ciò è stato ottenuto alterando i tempi delle esposizioni. Negli studi di laboratorio tipici sull'estinzione negli animali, gli stimoli vengono ripetuti a intervalli regolari e brevi (uno ogni minuto o due). Abbiamo riscontrato che l'inserimento di una pausa di 10 minuti tra la prima e la seconda esposizione e l'utilizzo dell'intervallo standard di 1-2 minuti per le esposizioni rimanenti, impedivano l'inversione dell'estinzione a causa del passare del tempo o di segnali relativi all'esperienza originale. Daniela Schiller e Liz Phelps hanno poi mostrato la stessa cosa negli uomini sani (persone senza disturbi d'ansia). Il potere di questo approccio è stato in seguito dimostrato da ricercatori che estinguevano gli indizi legati alla droga nei tossicodipendenti e hanno scoperto che i tossicodipendenti recidivano in presenza di tali segnali quando l'estinzione veniva eseguita nel modo usuale, ma non quando veniva eseguita con il trucco spaziale che abbiamo scoperto nei nostri studi sui ratti. Dal punto di vista meccanico, questo processo, come gli studi sulla dccolserina, comporta una maggiore neurotrasmissione del glutammato. Tuttavia, il cambiamento nella trasmissione del glutammato viene effettuato in modo comportamentale piuttosto che attraverso il miglioramento della droga. In entrambi i casi, il risultato netto è una facilitazione della sintesi proteica e quindi un miglioramento del consolidamento.

3. Cramming esaurisce gli enzimi necessari per la formazione della memoria. È risaputo che gli studenti che si sottopongono a un esame generalmente non fanno altrettanto bene a coloro che studiano a ritmo più lento. Nel gergo psicologico, questo è noto come la differenza tra l'apprendimento tra spazio e spazio. La ricerca sugli animali ha dimostrato perché l'apprendimento spaziato è più efficiente. Con un addestramento massiccio (cramming), un enzima chiamato CREB, che controlla la sintesi proteica durante la formazione della memoria, si esaurisce e il consolidamento della memoria viene interrotto. Con l'allenamento distanziato, CREB viene utilizzato in modo più efficiente e la formazione della memoria procede in modo più efficace. Gli studi di Michelle Craske mostrano che la terapia di esposizione è più efficace quando viene eseguita su più sessioni distanziate che comportano un paio di prove ciascuna invece che in una singola sessione di esposizione massificata. Ciò crea una memoria dell'esposizione più forte che persiste a sopprimere la vecchia memoria indesiderata più efficacemente all'esterno dell'ufficio del terapeuta.

4. La formazione della memoria è fortemente influenzata dalle esperienze che si verificano poco dopo l'apprendimento. La memoria è suscettibile di interruzione o facilitazione per diverse ore dopo l'apprendimento. La tempistica corrisponde approssimativamente alla finestra durante la quale i processi di consolidamento della sintesi proteica stabilizzano la memoria. Ad esempio, se si è avuto una sessione di terapia di esposizione per migliorare il disagio quando si trovano in luoghi pubblici affollati, camminare in una strada affollata della città dopo la sessione può portare alla riattivazione e alla ripresa della memoria originale. Ma anche fattori di stress completamente irrilevanti, ad esempio l'essere aggrediti, possono interferire con l'archiviazione della memoria. Questa è chiamata interferenza retroattiva . Poiché il ricordo dell'estinzione non è stato completamente consolidato dal lungo processo di stabilizzazione della sintesi proteica, non è ben protetto dalle interferenze. D'altra parte, il sonno facilita il consolidamento della memoria, incluso il consolidamento della memoria dell'estinzione, negli animali e nell'uomo, e fare un pisolino dopo la terapia migliora i risultati terapeutici. Per prevenire gli effetti di interferenza, potrebbe essere utilizzata una sessione di sequestro post terapia in cui il cliente partecipa ad attività strutturate che promuovono piuttosto che interferire con la formazione della memoria. E per un ulteriore vantaggio, questo potrebbe essere seguito da una sessione di sonno. Queste aggiunte richiederebbero che le sedute di terapia siano prolungate oltre i 50 minuti tipici, ma potrebbero risultare in una memoria più efficacemente consolidata e meglio protetta da interferenze.

5. Le memorie consolidate sono destabilizzate dal recupero e devono essere nuovamente stabilizzate (riconsolidate) per poter persistere. Finora, la mia enfasi è rivolta a come la terapia potrebbe essere migliorata migliorando l'apprendimento e l'archiviazione delle memorie di estinzione e prevenendo le interferenze mentre la memoria viene consolidata. Ma supponiamo che il ricordo di qualche trauma sia ora pienamente consolidato. Ci sono modi per smorzare i suoi effetti? Negli studi sui ratti abbiamo scoperto che il blocco della sintesi proteica, o i passi molecolari sul percorso della sintesi proteica, dopo il recupero di una memoria completamente consolidata ne attenuava gli effetti. Ciò ha portato all'idea che il recupero può, in alcune condizioni, destabilizzare la memoria (fondamentalmente non consolidarla) e affinché la memoria possa persistere, deve essere riconsolidata attraverso la nuova sintesi proteica. In un contesto clinico, il blocco del riconsolidamento potrebbe quindi essere un modo per ridurre l'impatto delle memorie problematiche di lunga data: esporre la persona a segnali che recuperano aspetti di una memoria e quindi impedire la ri-archiviazione (riconsolidamento) di questi componenti di memoria. Le prove per il riconsolidamento sono più forti per la memoria implicita delle minacce. Se il riconsolidamento della memoria implicita delle minacce può effettivamente essere mirato selettivamente, sarebbe possibile ridurre l'eccitazione e altri sintomi non coscientemente controllati, preservando nel contempo la memoria cosciente del trauma, una condizione che alcuni terapeuti traumatizzati ritengono importante. Come l'approccio d-cicloserina sopra, l'uso di un farmaco per bloccare il riconsolidamento non è una terapia farmacologica, poiché il farmaco viene somministrato una volta o al massimo un paio di volte e solo durante la sessione di riconsolidamento. A questo punto, il riconsolidamento funziona molto bene negli studi animali sulla memoria implicita, ma molti dei farmaci efficaci negli animali non sono sicuri per l'uso nell'uomo – continua la ricerca di farmaci utili. Si pensa che il riconsolidamento sia alla base degli effetti, discussi sopra, di inserire una pausa tra il primo e il secondo processo di estinzione – il primo processo è un processo di recupero che destabilizza la memoria originale, e le scie successive riconsolidano lo stimolo come sicuro piuttosto che pericoloso non sono risultati negativi.

6. L'estinzione pura potrebbe essere più efficace del tipico approccio di esposizione che combina l'estinzione con il supporto cognitivo . L'estinzione in laboratorio è in gran parte un processo di ripetizione degli stimoli. Ma all'inizio la terapia dell'esposizione divenne molto più che l'estinzione; ha anche incluso istruzioni verbali, allenamento di rilassamento e l'apprendimento delle abilità cognitive di coping e di regolazione delle emozioni per gestire le conseguenze negative dell'esposizione alle minacce. Mentre queste aggiunte sono state pensate per estinguere durante l'esposizione terapia più efficace, il lavoro recente del terapista cognitivo comportamentale Stefan Hofmann e altri ha suggerito che l'esposizione da sola o gli approcci cognitivi da soli sono ugualmente efficaci; i risultati non migliorano se combinati. Tuttavia, la condizione di "sola esposizione" non era semplicemente la procedura di ripetizione dello stimolo tipica degli studi sull'estinzione in laboratorio. Le istruzioni e altri scambi verbali coinvolti coinvolgono processi di controllo cognitivo "dall'alto verso il basso" che possono competere con gli effetti benefici della ripetizione dello stimolo puro. Sarebbe interessante confrontare la ripetizione dello stimolo puro con tecniche di esposizione più tradizionali che includono la cognizione top-down. La mia idea qui è che "meno può essere di più", che la pura estinzione, riducendo al minimo l'impegno dei processi top-down, potrebbe essere più efficace. Una ragione per sospettare che questo potrebbe essere il caso è che le aree cerebrali sovrapposte nella corteccia prefrontale sono coinvolte nell'estinzione e nella cognizione dall'alto verso il basso. La cognizione e l'estinzione top-down coinvolgono entrambi i circuiti estesi nella corteccia prefrontale mediale (la cognizione top-down coinvolge una più ampia rete prefrontale.) Sebbene i circuiti di estinzione e controllo cognitivo possano, in effetti, funzionare indipendentemente, se condividono elementi neurali sovrapposti (cellule e sinapsi) nella corteccia prefrontale mediale, i processi top-down possono competere per le risorse con processi di estinzione e ridurre la sua efficienza.

7. L'esposizione non cosciente e consapevole potrebbe essere necessaria per ottenere il massimo beneficio. L'uso dell'estinzione "pura" (scambi verbali minimi durante il processo) può aiutare a ridurre l'impatto della cognizione dall'alto verso il basso sui processi di estinzione. Ma altri due passaggi potrebbero produrre un risultato ancora più efficace.

Primo, solo perché il paziente non interagisce verbalmente con il terapeuta non significa che la cognizione dall'alto verso il basso sia stata eliminata – la ruminazione è una forma di cognizione top-down. Un più drastico può fornire ulteriori vantaggi. Gli psicologi sperimentali hanno diversi trucchi che impediscono la consapevolezza cosciente degli stimoli visivi (brevi presentazioni di stimoli o mascheramento, per esempio). L'uso di presentazioni di stimoli non coscienti per condurre l'esposizione allo stimolo, specialmente seguendo l'approccio di spaziatura temporale discusso sopra, mirerebbe specificamente a sistemi di elaborazione non impliciti (impliciti) che controllano i sintomi comportamentali (ad esempio il congelamento) e fisiologici (eccitazione) dell'ansia e indeboliscono il capacità dello stimolo di innescare questi sintomi. Nello specifico, le reazioni comportamentali e fisiologiche innescate dagli stimoli della minaccia sono controllate dai circuiti all'interno dell'amigdala. Durante l'apprendimento dell'estinzione, la capacità delle minacce di suscitare queste risposte comportamentali e fisiologiche attivando i circuiti dell'amigdala è attenuata dalla plasticità in specifiche connessioni tra la corteccia prefrontale mediale e l'amigdala. In Anxious I sostenevo che l'apprendimento dell'estinzione da parte di queste interazioni pre-intergali dell'amigdala è una forma di apprendimento implicito e che quindi questi processi sono meglio trattati usando procedure che mirano ai circuiti attraverso presentazioni di stimoli non consci.

In secondo luogo, sebbene l'estinzione sia più spesso pensata in termini di questi circuiti non consci che coinvolgono la regolazione prefrontale mediale dell'amigdala, è anche necessario estinguere separatamente i ricordi espliciti e consapevolmente accessibili che contribuiscono a pensieri, credenze e sentimenti consapevoli riguardo alle minacce. Queste memorie coscienti sono immagazzinate attraverso connessioni tra aree ippocampali e corticali e sono recuperate attraverso circuiti prefrontali coinvolti nella cognizione dall'alto verso il basso. Una volta che le risposte non coscienti vengono smorzate dall'estinzione, è possibile eseguire l'estinzione cosciente per ottenere sia il controllo sul sentimento consapevole di paura e ansia, sia per impedire la riattivazione top-down dei circuiti di elaborazione delle minacce non coscienti. Questo potrebbe quindi aprire la strada ad altre forme di terapia che poi lavorerebbero su convinzioni e sentimenti che influiscono negativamente anche sul benessere.

Avvolgendo. L'idea chiave in questo saggio è che la terapia è un'esperienza di apprendimento, e quindi i risultati delle neuroscienze dell'apprendimento e della memoria possono suggerire modi per migliorare l'archiviazione dei ricordi che si formano durante una sessione di terapia. Ciò dovrebbe, a sua volta, migliorare i risultati terapeutici che dipendono dalla memoria. Il sottotesto in questo un altro saggio che fa parte del mio blog "I Got A Mind to Tell You" è la comprensione di come i diversi processi psicologici sono correlati a diversi sistemi cerebrali, specialmente le differenze tra i sistemi che funzionano in modo inconscio rispetto a quelli che contribuiscono alla coscienza contenuto, è la chiave per ulteriori progressi nella comprensione della relazione della mente e del comportamento con il cervello e l'applicazione di questa conoscenza per migliorare la qualità della nostra vita.

Blog Music from The Amygdaloids

Come sempre, trasmetti qui la canzone del blog " I got a mind to tell you ".

La sigla di questo post è "Once Bitten, Twice Shy" dal CD di Amygdaloids, Anxious , un compagno musicale di Anxious (il libro).

Ulteriori letture

Bouton ME, Mineka S, Barlow DH (2001) Una moderna teoria della teoria dell'apprendimento sull'eziologia del disturbo di panico. Psychol Rev 108: 4-32.

Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B (2014) Massimizzazione della terapia espositiva: un approccio di apprendimento inibitorio. Behav Res Ther 58: 10-23.

Dudai Y (2012) L'engram inquieto: i consolidamenti non finiscono mai. Annu Rev Neurosci 35: 227-247.

Hofmann SG (2008) Processi cognitivi durante l'acquisizione della paura e l'estinzione negli animali e nell'uomo: implicazioni per la terapia espositiva dei disturbi d'ansia. Clin Psychol Rev 28: 199-210.

Kandel ER (1999) Biologia e il futuro della psicoanalisi: rivisitato un nuovo quadro intellettuale per la psichiatria. La rivista americana di psichiatria 156: 505-524.

Kandel ER (2006) Alla ricerca della memoria: l'emergere di una nuova scienza della mente. New York: WW Norton.

LeDoux JE (2015) Ansioso: usare il cervello per capire e trattare la paura e l'ansia (New York, Viking).

McNally RJ (2007) Meccanismi di esposizione terapeutica: come le neuroscienze possono migliorare i trattamenti psicologici per i disturbi d'ansia. Clin Psychol Rev 27: 750-759.

Milad MR, Quirk GJ (2012) Fear estinzione come modello per la neuroscienza traslazionale: dieci anni di progressi. Annu Rev Psychol 63: 129-151.

Monfils MH, Cowansage KK, Klann E, LeDoux JE (2009) Confini di estinzione-riconsolidamento: la chiave per l'attenuazione persistente dei ricordi della paura. Science 324: 951-955.

Nader K, Schafe GE, LeDoux JE (2000) I ricordi di paura richiedono la sintesi proteica nell'amigdala per il riconsolidamento dopo il recupero. Nature 406: 722-726.

Ressler KJ, Rothbaum BO, Tannenbaum L, Anderson P, Graap K, Zimand E, Hodges L, Davis M (2004) Esaltatori cognitivi come ausilio alla psicoterapia: uso della D-cicloserina in individui fobici per facilitare l'estinzione della paura. A rchives of General Psychiatry 61: 1136-1144.

Schiller D, Kanen JW, LeDoux JE, Monfils MH, Phelps EA (2013) L'estinzione durante il riconsolidamento della memoria delle minacce diminuisce il coinvolgimento della corteccia prefrontale. Atti della National Academy of Sciences degli Stati Uniti d'America 110: 20040-20045.

Siegel P, Warren R (2013) Less is more more: mantenimento del brevissimo effetto di esposizione 1 anno dopo. Emotion 13: 338-344