Perché siamo ipnotizzati dalle procedure? Ad esempio, i processi di controllo sempre più dettagliati, dispendiosi in termini di tempo e limitati esistono negli istituti di assistenza sanitaria, ma il numero di "guasti" sistemici continua senza sosta e può effettivamente aumentare. Perché?
C'è un'espressione scherzosa di un certo tipo di punto di vista chirurgico, spesso citata dai chirurghi contro se stessi: "l'operazione è stata un successo, ma sfortunatamente il paziente è morto". La maggior parte dei chirurghi è nella mia esperienza estremamente pratica e, come noi, probabilmente considera una valutazione così distaccata e astratta, sebbene abbia un significato ovvio, intrinsecamente ridicolo.
Ma c'è una versione di questo pensiero che è diventato preoccupantemente diffuso perché medicina, chirurgia e psichiatria hanno avuto una cultura manageriale aliena appiccicata su di loro: "le procedure sono state correttamente seguite, ma purtroppo …" Il nostro senso del ridicolo ha cessato di allertarci . Perché? Ogni volta che si verifica una calamità, c'è una pia speranza espressa che non sarà mai più permesso che accada di nuovo. Vengono inventate più procedure e monitorate sempre più da vicino. Eppure il numero di incidenti avversi non mostra segni di diminuzione.
Perché siamo così memerizzati dalle seguenti procedure?
Per prima cosa diamo un'occhiata al business della chirurgia stessa – o per quel che riguarda il fornire cure adeguate come medico o psichiatra. Al suo centro sta la differenza tra un'abilità vivente e la dipendenza da un insieme di procedure.
Dreyfus e Dreyfus hanno differenziato 5 livelli di abilità ( Mind Over Machine: La potenza dell'intuizione umana e Competenza nell'era del computer ), che potrebbero essere etichettati come 'principianti', 'principianti avanzati', 'competenti', 'esperti' e 'esperto'. Per raggiungere i primi tre di questi passi sulla strada della vera competenza – per quanto "competente" – è necessaria e anche utile un'attenzione consapevole a regole e procedure.
Tuttavia, al fine di raggiungere il passo successivo, la "competenza" con cui inizia la vera esperienza, ci deve essere uno spostamento di enfasi dalla pianificazione deliberata consapevole e procedure standardizzate e di routine. Invece, è necessario sviluppare una capacità di vedere le situazioni olisticamente piuttosto che in termini di un aspetto solo alla volta. Un apprezzamento dell'importanza delle eccezioni e delle deviazioni da una norma fittizia, così come le interazioni dei vari "componenti", significa che le massime potrebbero ancora essere usate come guida, ma solo mentre si nota che il loro significato cambia quando la situazione cambia .
Nell'ultima fase, il vero esperto non può più fare affidamento su regole, linee guida o massime, ma deve invece avere una comprensione intuitiva basata su una profonda comprensione tacita. Un approccio analitico può essere adottato solo in situazioni senza precedenti, quando si verificano problemi, e solo quando c'è tempo per farlo. Il vero esperto – colui che, come implica la parola, trae la sua competenza dall'esperienza, non da un insieme di regole – deve aver convertito le regole esplicite in intuizioni implicite.
Cosa ha a che fare questo con gli "eventi spiacevoli" medici, così come sono ora designati?
Come spesso accade, la questione cruciale è la natura dell'attenzione prestata al mondo. Sembra che stiamo usando il nostro cervello per pagare un tipo di attenzione a scapito di un altro, in alcuni casi per l'esclusione virtuale dell'altro. E il tipo di attenzione che paghiamo al mondo cambia ciò che troviamo lì – cambia anche, come sostengo in The Master and his Emissary , cosa c'è lì da trovare. Questo potrebbe essere lo scontro tra le regole di una cultura gestionale burocratica e l'abilità e il giudizio nati dall'esperienza. Ma potrebbe andare oltre, e mostrarci qualcosa su come stiamo cambiando il modo in cui usiamo il nostro cervello.
Innanzitutto, le procedure, le regole e gli algoritmi incoraggiano un esame del mondo in parte. Anche questo esame è inevitabilmente sequenziale. In altre parole, è spazialmente e temporalmente, incline a frammentare la comprensione di ciò che sta accadendo nel suo complesso. Incoraggia una situazione in cui è possibile spuntare le parti di un elefante come presenti e corrette senza dire nulla su come stanno lavorando insieme, e se l'elefante è sottilmente nauseante da una malattia insidiosa. Nel contesto ospedaliero significa che c'è più attenzione sul fatto che una cosa sia presente – sì o no – piuttosto che sulla natura, alquanto meno accettabile, ma importante, del suo funzionamento. Sul "cosa", non sul "come". Significa che l'attenzione è focalizzata strettamente su una cosa, poi su un'altra, non sul quadro più ampio, dove qualcuno che sta indietro e usando la propria intuizione basata sull'esperienza può vedere che qui c'è un problema sistemico.
Secondo, rende la rappresentazione di una cosa più importante della cosa stessa. L'adempimento di un criterio su un pezzo di carta diventa più significativo della situazione del mondo reale, poiché il criterio giunge a rappresentare la situazione reale e il piano di messa a fuoco si sposta dal mondo stesso al pezzo di carta. È un po 'come focalizzare, non sulla vista attraverso una finestra, ma sul vetro attraverso il quale è visto. Questo non dà priorità a ciò che è effettivamente presente – ma ciò che viene ripresentato – letteralmente "presente in un secondo momento", dopo che qualche elaborazione è andata avanti, e in una forma modificata, come se scambiassimo una mappa per il terreno a cui si riferisce . Ciò si traduce in una mentalità in cui ci basiamo sul fatto che la casella è stata spuntata, e non notiamo cosa c'è davanti ai nostri occhi. Può renderci meno osservanti. Può infatti renderci ciechi. E solo riempire le scatole può richiedere così tanto tempo che abbiamo meno per fare ciò che conta veramente nel mondo oltre il foglio di carta.
In terzo luogo, incoraggia un atteggiamento curioso secondo cui gli errori si verificano meno spesso, non se addestriamo le persone bene e permettiamo loro di usare le loro abilità, ma controllano le loro abilità, rendendole così inutili.
Tutti e tre questi aspetti del modo in cui vediamo il mondo suggeriscono un'eccessiva fiducia nell'emisfero sinistro del cervello da solo. La differenza fondamentale tra gli emisferi è la natura dell'attenzione che portano sul mondo.
È importante evolutivamente per gli uccelli e gli animali essere in grado di combinare due tipi di attenzione. Ad esempio, un pulcino ha bisogno di un'attenzione ristretta per distinguere, ad esempio, un seme di mais sullo sfondo della ghiaia su cui giace. Questo è un tipo di attenzione che funziona bene quando sai già a cosa sei interessato, e sei interessato solo ad afferrare quell'unica cosa. Allo stesso tempo, tuttavia, ha bisogno di qualcosa apparentemente del tutto incompatibile con esso – un'attenzione ampia a qualsiasi altra cosa stia succedendo, mentre è concentrata su quel dettaglio. Senza essere in grado di fare entrambe le cose contemporaneamente, finirà per essere il pranzo di qualcun altro.
Questo è il motivo per cui gli uccelli e gli animali, come noi, hanno la capacità di usare i loro due emisferi in modo diverso – l'emisfero sinistro per fornire un'attenzione focalizzata focalizzata sui dettagli e l'emisfero destro per vedere l'immagine più ampia. In tal modo abbiamo sviluppato una rappresentazione semplificata del mondo nell'emisfero sinistro, una "ri-presentazione" che, per essa, ha la precedenza sulla realtà complessa, vivente, meno precisa, meno comprensibile che ne è alla base, di cui l'emisfero destro rimane consapevole.
Quindi l'attenzione per le parti, non per l'intero e per la presentazione, piuttosto che per ciò che è presente, suggerisce l'eccessivo affidamento su questo modo di pensare. L'emisfero sinistro proritizza anche il generale sul particolare – la sua spinta è quella di creare categorie generali e di ignorare l'unicità, che l'emisfero destro è meglio in grado di riconoscere. E, in aggiunta, la combinazione di mancanza di fiducia e la convinzione che tutto andrà bene se solo possiamo controllare le cose sempre più strettamente, caratterizza il profilo neuropsicologico dell'emisfero sinistro del cervello, il cui unico scopo è quello di fissare e controllare .
Questa è ovviamente una funzione molto preziosa, per ragioni che saranno ovvie. Ma è miope. Non ha l'immagine più grande. È mortalmente inconsapevole di ciò che non sa. Quindi non può capire perché continua a fraintendere ciò che esamina e può solo raccomandare più di ciò che ha già raccomandato.
Abbiamo bisogno di procedure fino a un certo punto. Abbiamo bisogno di controlli – fino a un certo punto. Ma dobbiamo anche lasciarlo andare a un certo punto e permettere che anche la comprensione più complessa e intuitiva degli esperti abbia il suo ruolo. Ecco perché li abbiamo addestrati, ed è per questo che, se possiamo fidarci di loro, ci fidiamo di loro (e se non possiamo fidarci di loro affatto, l'intero sistema si rompe). Non sto sostenendo che dovremmo abbandonare tutti i tentativi di rendere i professionisti responsabili. Sono capaci di corruzione, arroganza e rifiuto come chiunque altro. Ovviamente è bene che dovrebbero essere fatti per esaminare cosa sta accadendo nella loro area professionale. Ma il modo migliore potrebbe non essere attraverso regole, algoritmi e procedure sempre più stringenti. Potrebbe essere di ritenere le persone più genericamente responsabili dei risultati.
Lasciatemi fare un esempio. Ho prescritto farmaci per alcuni dei miei pazienti. Ora ci sono delle linee guida su come dovrei fare questo, e in quale ordine dovrei provare i diversi farmaci.
Ma questo è chiaramente assurdo. Le linee guida sono basate su ciò che è stato dedotto riguardo alle generalità. Ma non ho mai visto un singolo paziente generico. Quello che so è che un altro paziente – ogni mio paziente – richiede un diverso pacchetto di terapia, o farmaci, o entrambi. E le differenze sono cose che non potrebbero mai essere dimostrate dallo strumento tagliente di una sperimentazione clinica, che può solo identificare le differenze più grossolane in termini generali e spesso non riesce a identificare ciò che è palesemente ovvio per ogni clinico esperto. Tale prova è, in ogni caso, notoriamente aperta alla manipolazione in una varietà di modi, in modo che non dovrebbe essere né respinta, né accettata ciecamente come il percorso migliore per la comprensione del suono.
Tutto sommato, mi sembra nell'interesse dei miei pazienti essere ritenuto responsabile delle conseguenze per i miei pazienti, ma non essere gestito in modo microscopico riguardo a ciò che faccio per loro. Allo stesso modo, potrebbe effettivamente contribuire a ridurre il numero di "incidenti spiacevoli" se, invece di affidarci alle procedure, abbiamo chiesto ai medici di assumersi la responsabilità globale per ciò che fanno e li ha tenuti a rendere conto ogni volta che non li hanno scaricati.
Anche se ho parlato di assistenza sanitaria qui, ovviamente è solo una parte di un quadro più ampio che si applica a tutta la società in generale. Molti studiosi, ricercatori, insegnanti, assistenti sociali, poliziotti e poliziotti, avvocati, uomini d'affari e altri riconosceranno il problema. Ciò che spero di fare qui non è il punto di un problema, che penso sia fin troppo familiare, ma rimandare al perché è successo – attraverso una sempre maggiore dipendenza da una sola cosa che il nostro cervello ci aiuta a fare, e un modo di concepire il mondo, alla quasi totale esclusione di un altro modo più sofisticato di vedere il mondo che ha una maggiore approssimazione alla realtà. Ciò potrebbe spiegare la scoperta altrimenti paradossale che ovunque, perseguendo mezzi apparentemente razionali per raggiungere un fine razionale, finiamo, non più vicini, ma più lontano dal nostro obiettivo.
