Qualcuno che viene da uno psicologo o da uno psichiatra per il trattamento può essere facilmente assegnato ad una categoria diagnostica o ad un'altra sulla base dei suoi sintomi; ma quell'etichetta non dice tutto quello che c'è da dire su quella persona. In effetti, non insolitamente, più di un'etichetta può ragionevolmente applicarsi poiché i sintomi che una persona ha possono suggerire più di un disturbo. Qualcuno può essere fobico e compulsivo allo stesso tempo, possibilmente anche paranoico. Anche se inseriti in un certo numero di tali categorie, gli esseri umani non sono ancora ben descritti. Sono più della somma delle etichette allegate a loro. Ognuno di noi è un particolare essere umano con un particolare punto di vista che trascende queste caratterizzazioni strette. Il modo in cui pensiamo, sentiamo o ci comportiamo nasce dal nostro passato. Per comprendere un nuovo paziente, quindi, deve essere presa una storia psichiatrica o psicologica. Per capire quella persona nel presente dobbiamo lottare per capirlo in termini di passato.
I medici prendono una storia medica quando il paziente viene per la prima volta nell'ufficio del medico. Include, naturalmente, una dichiarazione dei presenti reclami del paziente e un resoconto di come sono iniziati e sviluppati. Il paziente racconta questa storia con le sue parole. Quindi il medico fa domande pertinenti e poi chiede anche a varie parti del corpo. Questa è chiamata una revisione dei sistemi: il sistema cardiaco, il sistema gastrointestinale, il sistema neurologico e così via. Il paziente potrebbe aver dimenticato di menzionare qualcosa di rilevante per la sua condizione, o di menzionare altre malattie che il paziente potrebbe avere. Uno psichiatra fa qualcosa di simile. Penso che potrebbe essere utile per i pazienti capire il pensiero dietro le domande poste durante questo esame. Se il clinico trascura di prendere una storia corretta, il paziente non sarà veramente compreso; e il trattamento potrebbe essere inadeguato.
Quello che segue è uno schema di una storia psichiatrica. È il modo in cui mi è stato insegnato ad esaminare i pazienti psichiatrici; ed era quello che mi aspettavo dai residenti psichiatrici che mi presentavano casi molti anni dopo, quando ero il direttore della formazione psichiatrica. È uno di questi modelli. Ce ne sono altri
Il reclamo principale: una dichiarazione nelle parole del paziente stesso di ciò che lo porta al trattamento. Ad esempio: "Mi sento sempre depresso". O, "Mi preoccupo di contrarre il cancro". O, "Sono sconvolto da quando ho divorziato." O una delle tante altre preoccupazioni o disagi che disturbano le persone.
Storia della malattia attuale: un resoconto di quando sono iniziati i sintomi e di come sono progrediti. Quanto tempo ti sei sentito in questo modo? Quanto è stato cattivo? Hai preso medicine per questo? Mentre il paziente racconta questa storia, la probabilità che lui / lei soffra di una o di un'altra particolare malattia diventa più evidente. La capacità del clinico di ottenere un resoconto completo della storia della malattia attuale dipende dalla sua conoscenza delle varie condizioni che possono essere presenti.
Storia passata: questo resoconto include non solo altre condizioni che possono essere rilevanti per la comprensione della malattia attuale, ma il più possibile della vita passata del paziente in generale. È una foto di chi è quella persona. È ciò che un amico o un membro della famiglia direbbe se gli venisse chiesto di scrivere una biografia di quella persona. Non esiste un modo obbligatorio per ottenere queste informazioni, ma il modello qui descritto è il mio modo di procedere. In una certa misura questa informazione è fornita spontaneamente dal paziente. Riempio le lacune ponendo domande specifiche:
Storia familiare: genitori. Chiedo separatamente a ciascun genitore. Quanti anni hanno – o erano, quando sono morti. Che tipo di persone sono / erano? Che tipo di relazione hai / hai con loro? Che tipo di lavoro hanno fatto? Quanto spesso li vedi? Fratelli. Voglio conoscere i nomi e le età di tutti i fratelli – e dove vivono, e quanto spesso il mio paziente parla con loro e li vede. Chiedo delle loro personalità e circostanze: natura del loro lavoro, matrimoni, figli. Che tipo di relazione hai con loro?
I primi ricordi: chiedo al paziente di dirmi quattro o cinque ricordi iniziali. Non devono sembrare importanti per il paziente. Solo le prime cose che ti vengono in mente. Ci sono due ragioni per cui questi ricordi sono importanti: 1. Sono spesso ricordi di schermate, cioè ogni memoria riassume un numero di eventi simili e può riflettere uno stato emotivo che ha caratterizzato l'infanzia.
Ad esempio: "Ricordo di aver calato e ferito la mia mano, e tutti ridevano". Un tale ricordo suggerisce che il paziente è cresciuto sentendosi non curato. Per inciso, i ricordi che le persone raccontano dell'infanzia potrebbero non essere accaduti. La memoria è inaffidabile e soggetta a influenze diverse. Il significato della memoria potrebbe essere ancora valido.
2. I ricordi che vengono in mente per la prima volta nell'ufficio di uno psichiatra riflettono in qualche misura l'umore attuale del paziente e sono, quindi, un altro indizio per comprendere il paziente.
Storia medica del passato: risale all'infanzia.
Religione: quale religione e come religiosa.
Scuola: fissando la scuola elementare. Tre domande: ti è piaciuta la scuola? Quanto bene hai fatto accademicamente? Hai fatto amicizia? Hai ancora amici?
Le stesse domande vengono poste sulla scuola superiore. Altre caratteristiche della reazione del paziente alla scuola e alle attività sono qui suscitate.
Sesso: se il paziente è una donna, le chiedo se ricorda il suo primo periodo. (Menarche) Quasi tutte le donne ricordano questo evento; e le reazioni emotive che mi vengono riferite variano molto. Alcune donne (poche) segnalano in termini blandi e non emotivi. Alcuni erano contenti, specialmente se erano gli ultimi tra i loro amici a frequentare le mestruazioni. Alcuni erano spaventati, soprattutto se non erano preparati da altri membri della famiglia. Alcuni si vergognavano o si sentivano disgustati. Penso che queste risposte diano suggerimenti a quella ragazza, che presto diventerà la reazione della donna al sesso e al crescere, in generale.
Prime esperienze di incontri: quale età? E hanno funzionato bene?
Prime esperienze sessuali: Solitamente interpretate dal paziente come la prima volta che ha avuto rapporti sessuali. Ma esperienze precedenti possono essere segnalate. Com'è stato? Hai avuto o hai problemi sessuali? Hai avuto problemi sessuali durante l'assunzione di antidepressivi?
Prima importante relazione romantica: chi e quando e cosa è successo?
College: quale e ti è piaciuto?
Dopo il college: lavoro e matrimonio. Non un resoconto esaustivo di entrambi, ma almeno i dettagli dell'inizio della relazione coniugale. Cosa ti è piaciuto di quella persona? (Sorprendentemente, nel corso degli anni circa il 20% se i pazienti mi hanno detto che inizialmente non gli piaceva la persona che hanno finito per sposarsi. Una delle qualità più comuni che le donne riferiscono di aver fatto con i loro futuri sposi era il senso dell'umorismo). Chiedo come il matrimonio ha funzionato finora. Chiedo del lavoro attuale? Ti piace? Quali sono i tuoi piani di lavoro?
Bambini: quanti? I loro nomi e sessi. Come stanno?
Stato mentale: lo stato mentale non fa parte di una storia formale. Corrisponde ad un esame fisico in uno studio medico. È una dichiarazione sul modo in cui il paziente si presenta, solitamente diviso in cinque parti: Aspetto, atteggiamento e comportamento, stato affettivo (tono emotivo, umore incluso e reattività emotiva). Pensiero: Compreso le prove nel discorso di un disturbo del pensiero come fuga di idee o allentamento di associazioni che sono modi in cui un paziente può comunicare, indicando una sorta di disturbo pscicotico o un altro. Alcune idee fisse o percezioni anomale: come ossessioni o delusioni o allucinazioni. Cognizione: questa categoria include difetti di memoria o difetti dell'attenzione o della concentrazione (solitamente colpiti nella malattia di Alzheimer o in delirio). Lo stato mentale, come un esame fisico, riflette la conoscenza da parte del clinico dei processi patologici. Di solito non è registrato nei registri di qualcuno che viene in psicoterapia a meno che non siano presenti evidenti anomalie. È rilevante soprattutto nelle gravi condizioni psichiatriche che portano al ricovero in ospedale.
Di solito, sono in grado di fare una cronologia durante le prime due, talvolta tre visite. Se il paziente è preoccupato in modo schiacciante da un problema o da un altro, potrebbe essere necessario rinviare per un po 'la cronologia completa. Ma è importante fare una storia. Il paziente non è semplicemente una collezione di sintomi; lui / lei è un essere umano particolare, e tutto ciò che riguarda quella persona è collegato e spiegato da tutto il resto.
Lo dico ora perché la pratica della psichiatria sta cambiando, in peggio. Gli psichiatri facevano psicoterapia. I miei insegnanti (molto tempo fa) erano imbarazzati dal sapere qualcosa sulla droga. Come residenti, abbiamo imparato a conoscere le droghe di residenti più anziani, e non c'erano molti farmaci e non c'era molto da sapere. La psicoterapia, in particolare la psicoanalisi, era considerata un trattamento più definitivo. Quello era un estremo; e ora siamo a un altro. Ci si aspetta che gli psichiatri somministrino droghe. A volte devo spiegare a uno psicologo referente che non penso che quel particolare paziente abbia bisogno di droghe. Alcuni pazienti hanno bisogno di droghe e altri no. In particolare, alcuni pazienti depressi hanno bisogno di droghe e altri no. La psicoterapia e l'uso di droghe sono entrambi importanti; e non si sostituiscono l'un l'altro.
Ci sono alcune condizioni, come il disturbo da deficit di attenzione, che sembrano essere così ristrette da esistere separatamente dal resto della vita psicologica di quell'individuo e quindi possono essere trattate senza una storia completa. In questo modo, gli psichiatri possono vedere più pazienti in meno tempo. Questo tipo di pratica è redditizia, ma per quanto posso dire, non è molto interessante. E, naturalmente, se i pazienti hanno bisogno di più aiuto, non lo capiranno. I pazienti tendono a pensare ai medici come a vendere le prescrizioni. Mi sembra spesso che abbiano ragione. (C) Fredric Neuman Segui il blog del Dr. Neuman su fredricneumanmd.com/blog