Un pomeriggio mi sono ritrovato a guardare un anestesista anziano, Tim, a insegnare a un gruppo di studenti ostetrici in un ospedale universitario di Londra. Gli studenti erano un po ‘annoiati, parlando a due a tre mentre Tim si sforzava di caricare la sua presentazione in PowerPoint. Uno studente si stava persino preparando a farsi una manicure. Era quasi come se fosse nella sala parto preparandosi ad assistere con una procedura chirurgica. Mentre osservavo, lei lentamente e meticolosamente stese tutti i suoi strumenti sul tavolo davanti a lei – forbici, un paio di tronchesine, unghie, un bastoncino per cuticole – e cominciò a pulirsi le unghie.
Alla fine, i problemi del computer sono stati ordinati e la sessione è iniziata. Le diapositive di Tim valevano la pena di aspettare, poiché illustravano chiaramente le diverse tecniche di anestesia utilizzate nella suite di consegna. Anche la manicure si è fatta coinvolgere nella discussione e ha messo da parte i suoi strumenti.
Quando Tim chiese se avevano domande, la discussione passò dal controllo del dolore alle consegne complesse e poi alle anomalie fetali che possono essere diagnosticate durante la gravidanza. Tim elencò una serie di condizioni – Sindrome di Down, Cleft Lip, Spina Bifida – e spiegò come se queste condizioni venissero rilevate, le donne possono essere consigliate e offrire un aborto.
“Pensi sia giusto che alle donne venga offerto un aborto per labbro leporino o palato?” uno studente ha chiesto.
C’era qualcosa nel timbro della sua voce che mi ha fatto alzare gli occhi dagli appunti che stavo scrivendo. Sopra il suo labbro, c’era un’ombra debole ma inconfondibile: la cicatrice della riparazione di un labbro leporino.
Tim aveva anche notato la cicatrice, ma è stato salvato dalla decisione se riconoscerlo o meno dallo studente che si riferisce alla chirurgia stessa. Ma Tim si trovava ora in una posizione straordinariamente difficile. Se avesse sancito la conclusione di gravidanze per labbro leporino o palatoschisi, lo studente avrebbe potuto ritenere che ciò implicasse che sarebbe stato meglio se non fosse mai nata. Nel caso, Tim ha gestito la situazione con enorme sensibilità, affermando innanzitutto che la sua operazione era stata eseguita con grande abilità e menzionando i grandi progressi compiuti nelle tecniche chirurgiche, quindi parlando di diversi tipi di labbro leporino e palatoschisi e come alcuni pazienti hanno anomalie molto più gravi di altri. E lì si fermò, lasciando i diritti o le offese di offrire alle donne incinte una sospensione per queste condizioni senza risposta.
Ciò che mi ha colpito è stato il modo in cui, anche in una sessione di insegnamento in aula, Tim aveva involontariamente evocato una risposta profondamente personale e dolorosa in uno dei suoi studenti. E queste reazioni saranno probabilmente ancora più estreme quando si esce dall’aula e si avventura in sala operatoria, reparto o clinica. La consegna delle cure non è semplicemente una questione di tenere a mente i bisogni del paziente, o quelli dei loro parenti, perché la cura dei pazienti può potenzialmente avere un impatto anche su tutti gli altri membri dell’équipe medica, ognuno dei quali avrà il proprio proprie esperienze di malattia.
Un poscritto sulla sessione di manicure. Il mio istinto (senza dubbio informato dalla mia formazione iniziale come insegnante di scuola secondaria) sarebbe stato quello di stroncare la sessione di manicure sul nascere. Quando ne abbiamo discusso in privato dopo la sessione, Tim non è stato d’accordo. La sua moderazione è stata informata dalla consapevolezza che medici e ostetriche possono avere un difficile rapporto di lavoro nella sala parto, dove le ostetriche possono sentirsi svuotate dalla maggiore autorità, status e salario dei medici. Con questo in mente, aveva deciso di non commentare la manicure in quanto avrebbe semplicemente rinforzato il differenziale di potenza.
Ho anche osservato Tim nella sala parto che insegna agli anestesisti minori. Non sorprende che la sensibilità che ha esibito nella sessione di ostetrica sia stata trasferita alla suite di consegna in cui ha modellato la cura del paziente squisita. Ma questo non sempre accade, come ho visto osservando un neurologo consulente, John, che stava formando un piccolo gruppo di tirocinanti di neurologia senior, che stavano quasi per completare il loro allenamento. Non c’erano medici junior, studenti di medicina o infermieri nel gruppo.
Un paziente con una condizione autoimmune molto rara era stato ammesso il giorno precedente. Tecnicamente la paziente (Anna) era sotto la cura di un altro collega che non aveva ancora discusso la diagnosi con lei. Ma una volta che John ha sentito parlare di questa ammissione dal suo collega, ha deciso di portare i suoi allievi al capezzale del paziente per vedere se potevano venire con la diagnosi corretta.
Anna aveva circa 40 anni ed era stata collocata in una stanza laterale da sola. Soffrendo completo intorpidimento nei suoi piedi, era crollata il giorno precedente in strada ed era stata portata in ambulanza in A & E. Soffriva anche di asma grave, perdita di peso e affaticamento. Anna sembrava spalancata e sfinita come se non avesse dormito molto da quando era stata ricoverata in ospedale.
Quando John si presentò ad Anna, chiese se il gruppo di senior trainee potesse esaminarla. Con un po ‘di riluttanza, acconsentì. Dopo aver dato il permesso, John si è messo in disparte, dirigendo ogni tirocinante ad eseguire un particolare esame clinico e poi spiegare i risultati al gruppo: testare i suoi riflessi, esaminare la sensazione nelle sue mani e nei suoi piedi, guardarla negli occhi, ascoltare il suo petto e rivedere i risultati del test del sangue nelle sue note. In questo modo, John ha aiutato i tirocinanti a scontare diverse possibilità di malattia. Era quasi come guardare dei dottori dei fumetti, perché una lampadina diagnostica sembrava ad una ad una accendersi nel loro cervello. Quando sembrò che tutti i tirocinanti avrebbero potuto risolvere il puzzle, John disse addio, ringraziò Anna per aver permesso al gruppo di esaminarla e si diresse verso la porta.
Anna gridò: “Dottore, cosa c’è di sbagliato in me?”
John si voltò, si scusò e disse che sfortunatamente non poteva dirglielo. A rigor di termini, lei non era la sua paziente poiché era stata ricoverata in reparto il giorno precedente sotto la cura di un altro consulente. Quest’altro consulente sarebbe a un certo punto per rivedere i suoi progressi e dirle cosa stava succedendo. Anna sembrava devastata.
In una stanza laterale a cui il gruppo si ritirò, John interrogò i tirocinanti sui diversi risultati clinici. Una coppia aveva raggiunto la risposta giusta con una diagnosi di Sindrome di Churg-Strass, una malattia autoimmune estremamente rara in cui il sistema nervoso periferico si danneggia, portando a una serie di sintomi tra cui grave intorpidimento e dolore o formicolio alle mani e ai piedi . Avendo spiegato quanto rara fosse la sindrome, con solo uno o tre casi per milione di persone, ci fu una breve discussione sul trattamento e sulla prognosi, e poi i partecipanti si dispersero nei loro vari compiti clinici.
Una volta che ero da solo con John, ho iniziato chiedendogli di guardare ciò che era appena successo dal punto di vista del paziente. Aveva avuto un ricovero d’emergenza in ospedale, era crollata in strada e non aveva idea di cosa stesse succedendo al suo corpo. Mentre giaceva lì spaventata e sola, un gruppo di medici era venuto al suo capezzale, svolgeva ogni sorta di compiti clinici e, uno per uno, formava ipotesi su ciò che era sbagliato in lei. Quel gruppo si era poi allontanato, lasciandola sola e metaforicamente nell’oscurità sulla natura della sua malattia.
John era mortificato. Da parte mia, sono rimasto colpito dal modo in cui la completa mancanza di attenzione che aveva prestato ai sentimenti del paziente era in completo contrasto con il modo compassionevole che avevo precedentemente visto usare nella sua clinica ambulatoriale. Ma quando si presentava una condizione clinica allettantemente rara, il piacere del risolvere i problemi clinici aveva vanificato la sua più tipica sensibilità ai bisogni dei suoi pazienti.
Come pazienti, vogliamo naturalmente che i nostri dottori rimangano intellettualmente curiosi e accesi dal compito di elaborare la diagnosi corretta dei nostri disturbi. E questo è particolarmente vero quando la nostra malattia è abbastanza rara da essere incontrata solo un paio di volte nella vita lavorativa di un dottore. Un vero godimento del problem solving clinico deve essere una parte essenziale di ciò che significa essere un buon dottore. Ma il piacere del puzzle ha bisogno in ogni momento di essere tenuto sotto controllo dalla consapevolezza del dolore del paziente e, a volte, può essere estremamente difficile ottenere l’equilibrio giusto.