Oltre alla mia ricerca sul pensiero critico, conduco anche ricerche sul dolore cronico. Sebbene questi possano sembrare interessi di ricerca abbastanza disparati, un particolare interesse per questi ultimi ruota intorno al processo decisionale clinico riguardante il trattamento del dolore cronico, che forse potrebbe chiarire il legame tra i due interessi. Dato il recente interesse dei miei post sul processo decisionale applicato in ambienti reali, ho pensato che fosse un buon momento per discutere alcune ricerche sul giudizio clinico e sul processo decisionale riguardante il trattamento del dolore cronico.
Per chi non ha familiarità con il dolore cronico (CP), si riferisce a un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole che si riferisce al danno tissutale reale o potenziale (o descritto da una persona in termini di tale danno) che persiste per più di tre mesi (es. sopra il tempo per riprendersi da un intervento chirurgico o una ferita). Si tratta di un grave onere sanitario con effetti di ampia portata sull’individuo, sulla famiglia, sulla società e sul luogo di lavoro, con circa la metà di tutti i casi specifici di lombalgia cronica (CLBP). Tuttavia, la gestione del CP e, in particolare del CLBP, è spesso difficile. Ad esempio, anche se le persone che vivono con CLBP spesso si presentano al loro medico di base per consulenza e gestione, un’adeguata gestione e trattamento del dolore è spesso difficile, dato che circa il 90% dei casi di dolore lombare non sono specifici in termini di patologia di base (Pillastrini, 2013); cioè, non esiste una base identificabile per il dolore. Inoltre, ci sono ampie differenze tra i trattamenti raccomandati dai medici generici e le preferenze di trattamento dei pazienti (Airaksinen et al., 2006; Coole et al., 2010; Koes et al., 2006), con ricerche già esistenti che indicano che sia il paziente che i fattori contestuali influenzano giudizi medici riguardanti CP (Chibnall, 1997; Tait & Chibnall, 1997). In particolare, il modo in cui i medici generici giudicano i giudizi è contestualmente importante, dati i legami tra il pensiero critico e il tipo di giudizio (ad esempio riflessivo v intuitivo).
Ad esempio, mentre la “gravità del caso” è la gravità della situazione attuale del paziente, il “rischio futuro di disabilità” si basa su un’interazione più complessa di fattori biopsicosociali (BPS, cioè variabili biologiche, psicologiche e sociali). Sebbene queste decisioni riguardanti la gravità del caso e il rischio futuro di disabilità siano distinte, entrambe richiedono una considerazione – e, ovviamente, un pensiero critico – nel trattamento della CP. La nostra recente ricerca (Dwyer et al., 2018) ha esaminato tali giudizi clinici, con risultati che rivelano che i medici generici partecipanti in Irlanda ponevano maggiore enfasi sui fattori biomedici rispetto ai fattori psicosociali nel giudicare la gravità del caso, ma una motivazione del paziente più pesantemente pesata e autostima (es. fattori psicosociali) nel giudicare il futuro rischio di disabilità. In particolare, i giudizi dei medici di base sul rischio futuro di disabilità erano meno coerenti dei loro giudizi sulla gravità del caso.
Questi risultati implicano che sta diventando sempre più importante identificare lo “stile” di giudizio del processo decisionale dei medici (ad es. Gravità del caso e / o rischio futuro di disabilità), poiché ciò potrebbe influenzare il loro approccio al CLBP e al suo trattamento. Una gestione appropriata dovrebbe essere una priorità elevata, ma è difficile, poiché i metodi di trattamento tradizionali prescritti secondo il modello biomedico spesso non riescono a gestire adeguatamente il CLBP e possono addirittura esacerbare la disabilità del paziente. La ricerca esistente suggerisce che il trattamento basato sulla prospettiva BPS fornisce una base migliore per comprendere i vari fattori che influenzano l’esperienza del dolore dell’individuo (Kennedy et al., 2014; Main & Williams, 2002). Tuttavia, la ricerca indica anche che la mancanza di conoscenze e formazione pertinenti del fattore di rischio psicosociale, nonché la scarsa aderenza alle linee guida cliniche relative ai fattori BPS, suggerisce che i medici possono perdere importanti segnali che possono migliorare il modo in cui il dolore viene gestito (van Tulder et al., 2004).
Nel nostro prossimo studio (Dwyer et al., In corso di revisione), abbiamo fornito a un gruppo di studenti di medicina e tirocinanti di medicina generale un breve video di formazione sui fondamenti e l’importanza della prospettiva BPS. Abbiamo esaminato gli effetti dell’allenamento, rispetto a un gruppo di controllo di lista di attesa, sui loro giudizi clinici (es. Accuratezza, velocità e ponderazione); conoscenza della prospettiva BPS; e convinzioni e atteggiamenti riguardanti il rischio futuro di disabilità da CLBP. I risultati di questo trial randomizzato hanno rivelato un effetto benefico del video di formazione sulle conoscenze rilevanti; credenze e atteggiamenti riguardo a punti di vista coerenti con una prospettiva BPS del dolore; e che, sebbene i giudizi fossero in qualche modo coerenti con una prospettiva BPS prima dell’intervento, quelli del gruppo di addestramento esibivano una maggiore ponderazione del giudizio di spunti basati psicologicamente (in particolare, l’autostima).
In particolare, i risultati hanno anche rivelato che l’accuratezza dei giudizi non è stata migliorata, il che può essere il risultato della durata relativamente breve dell’impegno con il video di formazione di 22 minuti o dell’aumento della velocità dei giudizi alla valutazione post-intervento. Sebbene questo studio abbia prodotto una serie di risultati interessanti, abbiamo concluso che la ricerca futura è necessaria per: valutare se gli effetti osservati dell’intervento si traducono in altri tipi di giudizi riguardo al CLBP (ad es. Gravità del caso); continuare le indagini sugli effetti dell’istruzione BPS sul giudizio clinico riguardo al CLBP; e anche esaminare i fattori che possono influenzare l’applicazione di una prospettiva BPS in contesti clinici.
Quest’ultima raccomandazione per la ricerca futura è stata esaminata nel nostro studio più recente, che ha dimostrato che sebbene i medici di base applichino una prospettiva BPS in determinati contesti e che gli studenti di medicina possano essere più aperti all’adozione di un approccio BPS, rimane che nonostante il contesto, l’apertura o la ricezione di formazione pertinente, potrebbe non essere possibile applicare la prospettiva BPS a causa di una serie di ostacoli estranei. Pertanto, abbiamo studiato le concettualizzazioni degli studenti di medicina dei fattori che influenzano l’applicazione di un approccio BPS al giudizio clinico dei casi di CP, usando la gestione interattiva per modellare le relazioni tra questi fattori e formulare raccomandazioni alla politica di trattamento della CP alla luce dei risultati ( Dwyer et al., 2018). Sette fattori di applicazione del metodo BPS sono stati identificati e strutturati, classificati come: costo, tempo, conoscenza GP, attitudine GP, relazione paziente-medico, fattori biomedici e percezione del paziente.
Nel complesso, si è riscontrato che gli atteggiamenti di GP erano il driver più critico di tutte le altre competenze nel sistema, con la conoscenza dei costi e della GP rivelata come driver secondario; mentre il fattore più influenzato da altri fattori era la percezione del paziente . In particolare, è stato considerato che l’atteggiamento di GP (definito in questa ricerca come “disponibilità di un medico ad applicare una prospettiva BPS e assicurare che tutti i bisogni BPS del paziente siano soddisfatti”), al di sopra e al di là di tutti gli altri fattori, determinerebbe se una prospettiva BPS sarebbe applicato. Il costo era un driver secondario identificato, che si riferiva al costo del trattamento BPS rispetto al trattamento biomedico (ad es. Farmaci) e alla quantità di interazioni del servizio sanitario necessarie per trattare, sia per quanto riguarda il sistema (ad es. farmaci, visite GP, viaggi, ecc.) ‘. La conoscenza del GP era un altro driver secondario identificato, che si riferiva allo “sviluppo delle conoscenze, attraverso l’esperienza, la pratica e / o l’esame di prove per migliorare i risultati di salute nel trattamento della CP attraverso una prospettiva BPS”.
Questi risultati: sostenere il potenziale emendamento alla politica sanitaria esistente, in particolare per quanto riguarda i costi, le attitudini della GP e le conoscenze rilevanti per l’applicazione del modello BPS nei casi di trattamento della CP; fornire una base per la ricerca futura per studiare i potenziali mezzi per superare gli ostacoli all’applicazione del modello BPS in contesti clinici rilevanti per la CP; e contribuire a uno sforzo continuo per comprendere meglio i fattori che influenzano il processo decisionale del GP nel trattamento della CP.
Insieme, i nostri tre studi suggeriscono che: i medici di base applicheranno una prospettiva BPS nel loro trattamento del GP, ma questo “stile” di giudizio per quanto riguarda CLBP è dettato dal contesto della decisione da prendere (cioè gravità del caso v. Rischio futuro di disabilità); La formazione prospettica in BPS può facilitare la conoscenza prospettica della BPS avanzata, così come convinzioni, atteggiamenti e giudizi coerenti con la prospettiva BPS; e quel costo, la conoscenza della GP e, soprattutto, l’atteggiamento della GP sono fattori fondamentali da considerare in termini di superamento degli ostacoli all’applicazione di un approccio BPS nei casi di CP.
Questi risultati, alla luce di precedenti ricerche, suggeriscono che i medici di base dovrebbero e sono disposti, in alcuni contesti, ad applicare l’approccio BPS nei casi di CP; ma che, forse, l’istruzione aggiuntiva durante la loro formazione medica può facilitare il superamento di alcuni degli ostacoli importanti alla domanda. Tuttavia, alcune barriere ‘sistemiche’ all’applicazione, come il tempo e, soprattutto, i costi, possono richiedere ulteriori considerazioni. In particolare, la rilevanza del pensiero critico per questa ricerca può essere vista, non solo nel contesto di un risultato obiettivo – come giudizio clinico e decisionale – ma anche rispetto a come pensiamo a come pensiamo al trattamento della CP , cognitivamente, nelle applicazioni del mondo reale – cioè, quali fattori influenzano il processo decisionale dei medici di base (ad esempio contesto della decisione, atteggiamento e fattori istituzionali associati al sistema). Tali considerazioni forniscono anche a coloro che sono interessati al pensiero critico un esempio molto solido della sua necessità in contesti del mondo reale!
Riferimenti
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