(È la mia pratica quando scrivo questi post del blog per assicurarmi che i pazienti a cui si fa riferimento non possano essere identificati. Vado nella misura di cambiare età e sesso, insieme a qualsiasi altra caratteristica identificativa.Se facendo questi cambiamenti si danneggia il punto di la storia, mi astengo dal dirlo.)
Il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) è una condizione che si esprime in misura molto diversa in individui diversi. Al minimo, può sembrare solo un piccolo inconveniente in persone altrimenti tranquille. Possono sembrare eccessivamente attenti all'ordine o alla pulizia, ma sono altrimenti spontanei e in grado di godersi la vita. Possono aderire troppo da vicino a varie routine, come fare il letto per prima cosa dopo aver fatto colazione, ma non sembrano agli altri, o a se stessi, essere affetti da un disturbo emotivo. All'altro estremo ci sono persone che sembrano essere definite dalla loro malattia. È la cosa più importante della loro vita. Più di una persona mi ha detto: "Se non avessi tutte queste cose a cui penso ancora e ancora, che cosa mi resterebbe di me?" Un uomo che ha fatto un'osservazione simile a me era un avvocato, un marito, e un padre. Nonostante questi risultati, pensò che sarebbe stato svuotato, una cifra, se non fosse più preoccupato da pensieri che lui stesso riconosceva essere irrazionali.
Anche la risposta al trattamento dei pazienti con disturbo ossessivo compulsivo è varia e, penso, imprevedibile. Ad un estremo ci sono le persone che soffrivano di DOC che crescevano, ma che l'hanno superato da sole senza pensare che lo trattassero in un modo particolare. Lo so perché prendo una storia quando qualcuno viene da me per qualsiasi tipo di problema emotivo e un certo numero di persone riferisce di avere un DOC che è durato a volte per anni e poi se ne è andato. Quando chiedo come hanno superato questo problema, di solito dicono che non lo sanno.
"Mi è sembrato solo uno spreco di tempo, controllare tutto il tempo, quindi mi sono fermato."
"Ma hai perso tempo per tutti quegli anni. Come mai ti sei fermato quando l'hai fatto? Hai fatto qualcosa di diverso? Qualcosa è cambiato nella tua vita? "
"Non lo so. Mi è sembrato di perdere tempo. "
Circa un anno fa, durante la stessa settimana, ho visto due pazienti che si lamentavano della stessa ossessione. Ognuno aveva l'idea che se lui o lei scegliessero gli abiti "sbagliati" al mattino, qualcosa di brutto sarebbe successo a qualcuno nella sua famiglia. Anche se ognuno ha riconosciuto che si trattava di una superstizione, ognuno ricordava un'epoca in cui qualcosa di brutto, in un caso un incidente automobilistico, era effettivamente accaduto. Il problema era che non sapevano quali vestiti erano "giusti" e quali erano "sbagliati"! Potrebbe dipendere dal colore o dallo stile. Si libravano sopra i vestiti fino a quando potevano scegliere qualcosa che "sentiva" giusto. E a volte un attimo dopo, gli stessi vestiti si sarebbero "sentiti" in errore. Vestirsi potrebbe richiedere un'ora o più.
Ho detto a entrambi: "Quello che devi fare è scegliere di proposito i vestiti sbagliati. Devi sfidare la tua superstizione. Se lo fai per un minimo di una o due settimane, questi pensieri superstiziosi non verranno più in mente ".
Un paziente, un giovane, fu d'accordo. Una settimana dopo, l'ossessione dei suoi vestiti era sparita. L'altra paziente, una donna di mezza età, era in grado di attaccare altre ossessioni e compulsioni che aveva, ma non voleva o non poteva sfidare il destino e scegliere di proposito i vestiti sbagliati. Un anno dopo era migliorata in vari modi, ma vestirsi al mattino era ancora un compito prolungato e doloroso.
Non so perché un paziente abbia acconsentito a questa scomoda prescrizione e l'altro no. Non sarei stato in grado di prevedere in anticipo se uno o entrambi o nessuno dei due avrebbe rispettato la mia raccomandazione.
Trattamento: il trattamento psicologico del disturbo ossessivo compulsivo è chiamato "prevenzione dell'esposizione e della risposta". La persona compulsiva deve essere esposta ripetutamente solo a quelle situazioni solitamente arbitrarie e irrazionali che temono fino a quando, nel tempo, tali circostanze non possono più ispirare terrore o disgusto.
Alcuni esempi: qualcuno che controlla ripetutamente la porta anteriore deve allontanarsi dalla porta senza controllare. Qualcuno che teme di toccare oggetti "contaminati" deve toccarli. Una persona che è spinta a toccare e contare gli oggetti deve astenersi dal farlo. In generale, il controllo deve essere impedito. E così anche gli atti ripetitivi come il lavaggio.
Il lavaggio rappresenta un problema speciale. Le compulsioni sono trattate in modo più efficace bloccandole del tutto, piuttosto che riducendole un po 'alla volta. Impegnarsi in una compulsione anche ogni tanto mantiene vive le paure sottostanti. Ogni volta che qualcuno controlla la porta d'ingresso, per esempio, l'idea di qualcosa di spiacevole viene ancora una volta ricordata brevemente. È difficile mettere da parte il pensiero di un intruso se la possibilità di una porta sbloccata viene richiamata alla mente ripetutamente controllando, anche se solo un numero relativamente piccolo di volte. Il lavaggio, tuttavia, non è suscettibile di fermarsi del tutto perché le persone hanno bisogno di lavare a volte.
Le lavatrici compulsive hanno preso a cuore ogni ammonimento da lavare. Quindi, lavano prima dei pasti, dopo, e qualche volta prima, andando in bagno, tornando a casa dal lavoro, preparandosi a cucinare, e così via. Molte di queste usanze sono semplicemente regole sociali che hanno poco a che fare con la salute. Non è necessario lavare di solito a meno che le mani non siano sporche. (Naturalmente, ci sono delle eccezioni, come quando si lavora in un ristorante o in un ospedale.)
Il trattamento farmacologico del DOC comprende l'uso di Prozac o altri farmaci serotinergici e / o clomipramina (Anafranil), un antidepressivo triciclico. Quando questi farmaci non funzionano, come spesso accade, è possibile aggiungere uno qualsiasi di una dozzina di antidepressivi o agenti antipsicotici. Ci sono psichiatri specializzati nella scelta di uno o più di questi agenti, nessuno dei quali funziona molto bene, ma può funzionare ogni tanto – in misura maggiore o minore. Inoltre, c'è probabilmente un posto per l'uso dei tranquillanti minori, come Klonopin, nell'abbassare il livello generale di ansia.
Non posso giudicare dalla mia pratica, se non in termini generali, quanto siano efficaci questi farmaci. Nel momento in cui i pazienti sono venuti da me, di solito hanno fallito nella maggior parte dei trattamenti. Ci possono essere alcuni pazienti che rispondono a questi farmaci e, quindi, non vengono mai a conoscenza di me. Conosco pochissimi pazienti che hanno risposto drammaticamente ai farmaci, ma corrono il rischio di ricadere quando i farmaci vengono fermati. Un fattore complicante nell'uso dei farmaci è il fatto che molti pazienti con DOC sono riluttanti a prenderli. Hanno comunemente paura di ingerire cibi strani o altre sostanze. Quando uso questi farmaci, penso a loro che consentono al paziente di impegnarsi in una terapia di esposizione, che è più probabile che produca un beneficio duraturo.
C'è anche un grosso problema con il trattamento psicologico del DOC. Moltissimi pazienti non possono o non si dedicano alla terapia di esposizione, almeno non sistematicamente, non al punto in cui la condizione scompare. È un trattamento difficile.
Circa 15 anni fa ho avuto un incontro con un paziente che era demoralizzante, certamente per me, e sono sicuro anche per lui. Questo uomo di 28 anni aveva una serie di preoccupazioni ossessive, tra cui un'assoluta attenzione alla simmetria. Tutto nella sua stanza doveva riposare ad angolo retto. Ancora più importante, non poteva essere vicino a qualcuno che era malato o che era stato ammalato di recente. Non poteva essere nella stessa stanza in cui una persona starnutiva o tossiva. Di conseguenza, non poteva essere in compagnia di altre persone. Di conseguenza, non era andato al college, non aveva lavorato, e non era mai uscito.
Qualche anno prima, vedendo la desolazione della sua vita, aveva fatto un serio tentativo di suicidio. È stato ricoverato in ospedale. Una volta che si fu ripreso dal suo overdose, i medici iniziarono a curare il suo DOC. Lo hanno esposto a un livello graduato di oggetti "contaminati" ea disarrangiare le sue cose un po 'alla volta. E lui migliorò, solo per ricadere di nuovo quando tornò a casa. Quando l'ho visto era passato anni a quella data e, nonostante fosse in una serie di farmaci diversi, non era migliorato.
Gli ricordai che c'era un trattamento per la sua condizione che avrebbe avuto successo, come sapeva dalla sua stessa esperienza. Inoltre, ho sottolineato che non stava migliorando, e che probabilmente non sarebbe migliorato, senza un trattamento adeguato. Non dovevo ricordargli quanto fosse miserabile la sua vita. Lo ha capito molto bene.
"Quello che propongo", gli dissi "è di iniziare con la tua stanza. Manderò uno dei nostri aiutanti addestrati a lavorare con te. Procedendo lentamente, inizieremo a rovinare la simmetria nella tua stanza. Ti sentirai a disagio, ma dopo un po 'di tempo vivendo in una stanza disordinata, come fanno tutti gli altri, non ti daranno fastidio. Quindi, possiamo lavorare sulla tua paura dei germi. Puoi farlo? "
Pensò per un momento o due e poi mi disse: "No."
Come può essere? Come mai qualcuno così infelice da voler morire non sarà disposto a sopportare il disagio di cui ha bisogno per sopravvivere? Dopotutto, tutto ciò che gli chiedevamo era quello che fanno tutti gli altri senza sforzo.
Penso che ci siano due ragioni: affrontare il disordine e la possibilità di una malattia deve essere davvero, davvero sgradevole, in un modo che non riesco nemmeno a immaginare. Ma, in secondo luogo, penso che anche questo giovane abbia sperimentato un fallimento dell'immaginazione. Non penso che potesse concepire di vivere comodamente in un modo ordinario. Il mondo reale era solo una possibilità teorica per lui. Il mondo che abitava era circondato da malattie e disordini; e stava lottando all'infinito per sopravvivere.
Non so cosa gli sia successo negli anni seguenti. L'ho visto solo una volta. Potrebbe aver fatto un secondo tentativo di suicidio ad un certo punto. Più probabilmente, probabilmente ha continuato a vivere come aveva vissuto per anni, nascondendosi più o meno nella sua stanza, lontano dai pericoli immaginati di stare intorno ad altre persone, e impegnato all'infinito nel mettere in fila i suoi possedimenti ad angolo retto.
I miei fallimenti nell'aiutare le persone a rimanere nella mia mente più dei miei successi, ma il lettore dovrebbe sapere che ci sono stati dei successi. Ci sono un certo numero di persone che avevano l'OCD che non sono più sintomatiche. Conosco ancora alcuni di loro anni dopo, e le loro ossessioni e compulsioni sono sparite, nonostante, ad esempio, a volte affrontino reali minacce di malattia. Non si preoccupano più di pericoli incomprensibili. Sono stati ridotti, quindi, semplicemente a far fronte a tutte le normali lotte della vita, come è vero per il resto di noi. (c) Fredric Neuman 2012 Segui il blog del Dr. Neuman su fredricneumanmd.com/blog
