Prevenzione dell’esposizione e della risposta per OCD

Quali processi sottostanti possono causare cambiamenti nel comportamento del trattamento?

Sebbene l’eziologia del disturbo ossessivo compulsivo sia irta di diverse spiegazioni e il decorso del disturbo ossessivo compulsivo quando non curato non sia chiaro, gli psicologi e gli operatori della salute mentale si occupano del trattamento del disturbo ossessivo compulsivo al fine di migliorare la qualità della vita degli individui con disturbo ossessivo compulsivo. Il trattamento di prima linea per il disturbo ossessivo compulsivo (e molti disturbi d’ansia) è l’ esposizione e la prevenzione delle risposte (ERP).

L’ERP comporta l’esposizione agli stimoli temuti (la parte dell’esposizione del trattamento) e la prevenzione simultanea di un rituale, che viene tipicamente eseguita di fronte agli stimoli o all’ossessione provocanti l’ansia (la parte di prevenzione della risposta del trattamento).

Diversi studi randomizzati controllati hanno riscontrato che l’ERP è efficace quanto i farmaci e ha benefici più lunghi rispetto alla sola terapia, dal momento che gli effetti di un trattamento ERP di successo durano oltre il trattamento stesso, mentre i sintomi dell’OCD ritornano una volta interrotto il trattamento.

Modelli di apprendistato contro l’inibizione dell’abitudine

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Esistono due modelli cognitivi che tentano di spiegare il meccanismo con cui funziona ERP per OCD. Uno è il modello di assuefazione mentre l’altro è il modello di apprendimento inibitorio. Nel disturbo ossessivo-compulsivo, l’assuefazione si riferisce alla diminuzione di una risposta emotiva ansiosa fisiologica e paurosa a stimoli ripetuti frequentemente. Nell’ERP, l’assuefazione viene ipotizzata per funzionare spostando i sistemi di credenze cognitive sopravvalutate che un paziente ha (per esempio, la sovrastima di una minaccia quando l’ossessione riguarda il danneggiamento accidentale di qualcuno nelle vicinanze) e la riduzione del legame tra la credenza e la valutazione della minaccia. La Teoria dell’elaborazione dell’emozione, parte di un modello di terapia comportamentale cognitiva, asserisce che i pazienti apprendono nuove lezioni implicite e potenti quando si impegnano nel trattamento ERP. Una di queste lezioni è il modo in cui funziona il sistema “lotta o fuga”. I pazienti apprendono durante l’ERP che il loro sistema nervoso simpatico responsabile della parte fisiologica dell’ansia non è in grado di mantenere una lotta o una risposta di volo indefinitamente. Il modello di assuefazione dell’ERP suggerisce che dopo un certo periodo di esposizione, di solito almeno un’ora, il sistema nervoso parasimpatico viene attivato per sedimentare il sistema nervoso simpatico e ottenere un maggiore equilibrio omeostatico per il corpo indipendentemente dall’interpretazione cognitiva della persona che cosa sta succedendo. In risposta a questo processo di raggiungimento dell’omeostasi di fronte a stimoli temuti, l’individuo incorpora informazioni correttive nei suoi schemi cognitivi.

Fonte: Creative Commons / Harvard Health

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In sostanza, l’assuefazione modifica prima i comportamenti; a loro volta, le cognizioni sono modificate a causa della prova comportamentale; e le emozioni cambiano per ultime in risposta alla cognizione alterata.

Un esempio di questo processo sarebbe un paziente che si sta impegnando in un ERP per sfidare le sue ossessioni di contaminazione contraendo una malattia mortale. Alla presenza di un terapeuta, il paziente tocca lavandini, maniglie delle porte comuni, sedili del water e pavimenti del bagno (esposizione) e va a pranzo senza che gli sia permesso di lavarsi le mani (prevenzione della risposta). Il paziente inizialmente sperimenta picchi accentuati di ansia durante questo processo, ma continua a impegnarsi nell’esposizione nonostante ciò. Mentre fanno l’esposizione al bagno, i sintomi fisiologici dell’ansia iniziano a diminuire nonostante il fatto che egli ancora associa cognitivamente il bagno con “sporco” e con “malattia”. Dopo aver fatto questa esposizione e pranzato, il paziente si rende conto di non averlo diventa mortalmente malato nonostante non sia in grado di lavarsi le mani dopo aver toccato oggetti sporchi, così modifica l’associazione tra bagno e malattia nella sua testa per diminuire la probabilità di minaccia nel suo schema cognitivo legato ai bagni. Dopo aver ripetuto questa esposizione numerose volte, la persona può iniziare a realizzare in seguito le sue emozioni paurose che erano presenti durante il bagno ora si sono dissipate e, in effetti, può provare eccitazione invece di paura quando tocca gli oggetti da bagno, sapendo che ha conquistato la sua paura . Nell’Emotion Processing Theory of OCD, l’abitudine gioca un ruolo importante nel processo di apprendimento, come illustrato nell’esempio sopra.

Un altro risultato di assuefazione appresa attraverso il trattamento ERP di OCD riguarda lo stimolo stesso. Con ripetute esposizioni nel tempo, un paziente inizierà ad apprendere che la sua valutazione della minaccia è errata e apprende che la probabilità che si verifichi la sua peggiore paura è molto inferiore a quanto precedentemente ritenuto. In alcuni casi, a seconda dell’ossessione, il risultato temuto non può essere fisicamente testato come le ossessioni più concrete (ad esempio l’esempio del bagno sopra). Alcuni possono temere di andare all’inferno quando muoiono e diventano ossessionati da un tale pensiero esistenziale. In questi casi l’ ERP consente al paziente di imparare a tollerare l’incertezza che circonda l’esito temuto , piuttosto che apprendere che il risultato temuto sia improbabile. Nei casi di assuefazione in cui il paziente scopre che il risultato temuto è improbabile che si verifichi, si ritiene che questo processo sia guidato dall’estinzione. In via di estinzione , gli stimoli che una volta erano associati all’ansia e alla stima delle minacce (ad es. Stimoli condizionati) non portano più questa associazione perché la connessione non è più applicata attraverso i rituali e l’evitamento. Questo processo è un esempio di apprendimento implicito perché il paziente non è in grado di far sapere al terapeuta che l’esito temuto è improbabile che si verifichi e ha bisogno di sperimentare questo processo in prima persona attraverso la terapia di prevenzione dell’esposizione e della risposta.

Il secondo modello cognitivo che si pensa sia alla base dei meccanismi con cui il trattamento ERP funziona è il modello di apprendimento inibitorio. Questo modello propone che le associazioni di paura tra l’ossessione e la risposta alla paura esistano ancora e che i collegamenti non siano necessariamente aboliti, come suggerisce il modello di assuefazione. Piuttosto, il modello di apprendimento inibitorio dell’ERP suggerisce che le esposizioni portano nuove associazioni inibitori o basate sulla sicurezza con gli stimoli precedentemente temuti. L’obiettivo principale di questo modello è che i pazienti apprendano che a volte i loro esiti temuti (gli stimoli incondizionati in un modello di apprendimento pavloviano) si verificano in presenza delle loro ossessioni, e altre volte i loro risultati temuti non si verificano e sviluppano una cognizione e flessibilità emotiva riguardo a quale sarà il risultato in presenza di un’ossessione (gli stimoli condizionati). L’apprendimento inibitorio è stato considerato come la chiave del processo di estinzione (Bouton, 1993). Il modello asserisce che dopo l’estinzione, gli stimoli condizionati (ad esempio l’ossessione di un paziente) ha due significati: conserva ancora il significato eccitatorio originale (gli stimoli condizionati in coppia con gli stimoli incondizionati o la risposta alla paura) ma ha anche un nuovo significato inibitorio che è stato appreso attraverso l’ERP (gli stimoli condizionati o l’ossessione accoppiati con una risposta senza paura). L’attenzione dell’ERP attraverso un obiettivo di apprendimento inibitorio diventa quindi più verso la tolleranza di angoscia e il contatto con ciò che sta accadendo nel momento presente, piuttosto che aspettare il naturale processo omeostatico di assuefazione per dare il via, come nel modello precedente.

Punti di forza del modello di apprendimento inibitorio dell’ERP

Il modello di apprendimento inibitorio è che riflette più accuratamente i deficit nell’inibizione per gli individui con DOC che la ricerca moderna ha dimostrato. Molti pazienti, in particolare quelli con OCD severo o refrattario, sperimentano un ritorno dei sintomi dopo un trattamento ERP di successo quando il trattamento è focalizzato sull’assuefazione (Craske & Mystkowski, 2006). I ricercatori hanno ipotizzato che questo possa derivare da deficit nell’apprendimento dell’estinzione e i neuroscienziati hanno dimostrato attraverso studi sul cervello che gli individui con gravi disturbi basati sull’ansia come l’OCD hanno deficit nei loro sistemi di regolazione neurale inibitoria durante l’estinzione (Indovina, Robbins, Nunez-Elizalde, Dunn, & Bishop, 2011). Più specificamente, ciò significa in pratica che i pazienti con disturbo ossessivo compulsivo mostrano deficit nelle reti neuronali associate all’apprendimento inibitorio, che possono essere parte del motivo per cui i guadagni di ERP non sono sostenuti per le persone una volta tornati in ambienti vecchi. Sapendo questo, concentrandosi specificamente sull’apprendimento inibitorio (ad esempio tolleranza dell’angoscia, seduta con incertezza e attenzione al momento presente indipendentemente dal risultato) durante l’ERP aiuta i pazienti a sviluppare le abilità (ad es. Formando nuove associazioni neurali) necessarie per investire nel momento presente piuttosto di investire nel risultato (ad esempio “il mio esito temuto si verificherà?”), che di solito è l’iper-focus degli individui con grave DOC.

Il modello di apprendimento inibitorio promuove l’adattamento nei clienti spostando la loro attenzione sui valori e le esperienze presenti piuttosto che preoccuparsi delle possibilità orientate al futuro che possono o non possono mai accadere. Inoltre, il modello di apprendimento inibitorio come meccanismo attraverso cui funziona ERP è più potente per i clienti; in un modello di apprendimento inibitorio, i pazienti hanno la scelta di decidere su cosa concentrarsi nel presente quando sono fisiologicamente risvegliati dalle ossessioni, mentre in un modello di assuefazione i pazienti devono attendere passivamente per l’assuefazione e spesso si sentono come se fossero ancora guidati dalla loro angoscia, al contrario di decidere cosa fare e come rispondere alla loro angoscia.